医患关系的前世今生

医患关系的前世今生

再也没有比这个时代的医患关系，更糟糕的了。

还记得以前，总是听上了年纪的老人说，医者，父母心。现在，恐怕再也不会有人这么说了。这些年里，到底发生了什么？为何两个目标一致的群体在短短的几十年里，会发展为两个尖锐对立、相互敌视、殴打毁伤的群体？

笔者从医3年有余，一路对医疗点滴感悟，系统整理，而成此文。且听我细细道来。

我国古代的医患关系

在我国古代，以农耕文化为基础，以血缘关系为纽带，以儒释道文化为特征，形成的宗法社会文化给每个行医者以软性压力，约束规范着医者的行为。

中国传统伦理道德规范对古代医患关系的确立和维系有重要作用,但医生的经济利益得到实现,也是古代医患关系稳定的一个前提。对于古代医患矛盾冲突,除了医家自身道德的约束、政府法律惩处及大众舆论监督外,因果报应等宗教思想也制约着医生的观念。

中国古代医疗活动的实现，主要表现为一些几种模式。

1.平等型

一般而言,古代的医家与患者之间,为了治愈疾病、恢复健康这一共同目标,在医疗过程中相互信任、积极配合、平等交往,这种情况下的医患模式为平等型。医生尊重并平等的对待病人。对病人一视同仁,不因病人的经济条件、社会地位等非医疗因素对病人分类对待。

《尸子》中有这样一段记载,“有张子求疗背疾,谓之曰:非吾背,任君治之。竘医之即愈,必有所委,然后能有所任也”。

医竘是战国时期秦国著名的医生,医术很高明。张子患有背部疾病,在向医竘求治过程中,对医生全然信任,“非吾背,任君治之”,医竘也不负所托,在患者的配合下治愈了疾病。平等型医患关系正是“必有所委,然后能有所任也。”

2权威型

古代医疗资源缺乏,分布不均。医生是病人医疗资源的施予者,医生的名气不同,医患之间的关系也不同。有的名医与普通病人的医患模式就属于权威型,类似于帕森斯的病人-医生关系。患者是医嘱的被动接受者,毫无保留地依赖医生的判断与决策。这种医患模式下医患之间的沟通、交往、相互作用十分有限。

清代阮葵生《茶余客话》卷五中记载:“(傅)青主善医而不耐俗,病家多不能致。然素喜看花,置病者于有花木寺观中,令善先生者诱致,闻病人呻吟,僧即言羁旅无力延医耳,先生即为治剂,无不应手而愈。”患者要请名医治病,还需千方百计,投其所好才能得其一治。

权威型模式不仅表现在“请医”的态度与难度上,从医疗方案制订、实施中也可以看出:

明代许浩《复斋日记》中记载“吾邑滑寿,字伯仁,号撄宁。工古文词,善医。。。。。。其治人疾,不拘拘于方书,而以意处剂,无不立效。秋日姑苏诸士人邀游虎丘山,一富家有产难,求挽回,诸士人不可,先生登阶,见新落梧桐叶,拾与之曰:‘归即以水煎而饮之。’未登席,报儿产矣。”医生随意以梧桐叶予病人治疗固然有其医理,但治疗难产的药物众多,病人也未提出疑义,只一味地遵从。

3.主从型

从前面的论述中我们可以看出,医生是具有一定的社会地位的,然而在封建等级制下的伦理关系中这种地位是有限的、相对的。医生们在同封建皇家贵族相比时显出了差距,是处于“仆人”的地位。“君饮药臣先尝之”,治愈疾病,可得到丰厚的赏赐、宠遇,但稍有差池,便人头落地,甚至祸及九族,他们之间的医患模式属于主从型,有的学者称这种医患关系为“应召式医患关系”。主从型的医患关系中医疗决策权在患者一方,医生则处于被动地位,由患者判断、决定是否接受治疗的方案。

著名医家李念莪(即李中梓,1588~1655)指出医生面对权贵病患,“茫茫然朝值衙门,退候缙绅,酬应乡党,唯恐一人不悦,则谤端百出,飞祸无穷,所以无日不卑躬屈节,寝食俱废”。形象地描述了处于下位的医生的惶恐之态。

宋.孔平仲《续世说》卷十一中记载医官韩宗昭、康守商等没能治愈同昌公主,“公主薨,懿宗杀二十余人,收捕其亲族三百余人系京兆狱中”。失治的后果非常严重,祸及九族。可见，古代的医生也不是好当的，尤其是诊治皇亲国戚的御医，更是伴君如伴虎。

二.我国医患关系的现状

近年来，我国医患关系颇为紧张，患方敲诈、辱骂、殴打医务人员，围攻医院，有甚者故意将医务人员致残、致死……一幕幕暴力恶性事件在全国频频“上演”，性质极其恶劣，弄的医务人员人人自危，如临深渊，如履薄冰。

一谈起医生，人们总是会说，以前的医生多好，悬壶济世，而现在的医生，一个字：黑。

其实，医患关系作为一种特殊的社会人际关系，其表现形式及内涵必然随着社会环境的变化而不断发生着新的变化。

改革开放以来，随着经济社会结构的转型，医疗市场的不断发育，人民生活质量和生活水平的不断提高，调整医患关系的法律的不断出台，使得当前的医患关系呈现出许多新的特点。?在改革开放的劲风催促下，医院的发展日新月异，软硬件同步发展，高新技术的大量应用使医疗市场出现了繁荣景象。在一段时期内，一度出现了与实际生活水平不相适应的“超前医疗消费”的反常现象。有的患者追求高档病房、高档检查、高档药品；非医学需求服务、部分医院盲目上档次、上设备，造成卫生资源不合理分布，从而在医疗服务中出现怪像杂生：

1.治疗疾病“机械化”：20世纪90年代以来，医学高新技术已广泛应用于临床诊治，使诊断、治疗、护理方式发生了较大变化，特别在大医院自动化、信息化、遥控化的诊治手段被采用，医生通过机器、仪器、设备等高技术服务设施获得患者的生理指标、生化指标等数据，并且具有敏感度高、精确、迅速等特点，为诊治提供重要依据。这无疑带动了医学的发展，在一定程度上减少了病人的痛苦，然而，部分医疗工作者在诊治过程中，注重仪器检查，没有耐心倾听病人的主诉，治疗机械，治疗过程像流水线一样“呆板”，没有“因人而异”，对症下药。这种以机代人的趋向，淡化了医患之间的思想交流，加重了医生对高技术设施的依赖，忽视了患者社会、心理因素对疾病的影响。

2.医患交往“商业化”：由于我国人口众多，现有卫生资源仍不能满足广大人民群众日益增长的医疗卫生保健要求，存在着“看病难、住院难、手术难”等状况，在供需矛盾的情况下，也实行了宽松政策，如允许多种形式办院、试行点名手术、业务有偿服务等，缓解了“三难”，满足了群众的一定需求。然而在一定事实上出现了医疗服务商品化倾向，在医患关系上有经济化趋势，商品经济等价交换原则已渗透到医患关系中，甚至出现了权钱交易等不正之风。在市场经济的冲击下，医疗活动具有商业色彩。某些医疗机构片面追求经济效益，而与社会效益背道而驰。医疗活动中部分医疗工作者丧失了职业操守，价值取向发生偏差，最终被金、权所俘虏。药品制造商和经销商为医务人员追求“高效益”起了催化剂的作用。医药挂钩、开单提成成了部分医院获得利润的“工具”。由于我国从计划经济体制向市场经济体制转变，医院也逐渐由“福利”型机构转变为向社会提供医疗保健服务的特殊经营者，广大患者也从原来的享受福利到现在的出钱买健康买服务。从行业类别上划分，医生和餐饮、商场、娱乐一样的服务行业。医生与患者是服务与被服务的关系，是商家与顾客的关系，尤其在市场经济的冲击下，这种商业意识更是被夸大地渲染了。患者认为我是花钱买服务，你就应该让我满意，使我的要求得到满足，就像我去商场买衣服一样，不满意要无条件退货。医生认为我为你服务了你就应付给我报酬，我不能白干活。然而医疗服务是存在一定风险性的，存在一定的不可预知性，一定的不可恢复性。比如普通的感冒，有哪位医生敢说，感冒百分之百没事？谁都知道一部分感冒会引发肺炎，气管炎，肾炎，心肌炎，结膜炎等等，但这种“谁都知道”的事就有的患者不知道，而且你告诉他还不信，认为我花钱了你就得给我治好，没治好退“货”，既然无货可退，就赔偿损失，而医生认为我已经尽力服务了，疾病就可能有这样的转归，于是就产生了医患矛盾。

3.医患信息“不对称化”：信息不对称指信息在相互对应的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态，即有些人对关于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。医患信息的不对称，在现实生活中显得尤为突出。医方有着专业的医学理论知识，丰富的临床经验，而患方对医疗知识知之甚少或一知半解，在医生没有做好告之义务，而治疗又没有达到预期效果时，患者便会产生敌对情绪。

4.医患要求“多元化”：在改革开放、发展社会主义市场经济的条件下，人们价值观的多元化倾向也反映在医患关系上。医生要求患者主动配合诊治，医患关系应该是“指导-合作型”或“共同参与型”，尽量避免不合作型或冲突型；患者对医疗卫生保健的要求在层次上、档次上也有差别，呈现出多元化趋向，有的患者追求优质服务，要求高档病房甚至非医学需要服务，有的患者要求基本的医疗保健；有的患者甚至连最基本医疗保健也难以实现。

5医患道德“参差化”：道德修养是双向的，医生要讲医德，患者也要讲就医道德。在现实生活中，少数医务人员医德修养不够，缺乏全心全意为患者服务的精神，对工作不负责任，主要表现在：对分科界限不清的疾病或复合性疾病的患者，相互推诿，以致延误诊治；对急诊患者或疑难患者怕担责任，一推了之；对患者态度生硬，无视患者就医权利等，病人作为社会的特殊人群，其在心理、生理上相对脆弱，此时的他们更需要关心与理解，更需要得到尊重。医患关系的紧张，一部分来自医务人员在从事医疗活动中，缺乏对病人的疾病认知权、知情同意权、隐私权等权利的尊重，漠视了这些权利的存在；在高风险、高压力的工作环境中，部分医务人员对工作失去了热情，他们对工作消极，对病患态度冷淡，语言生硬，没有耐心，缺乏换位思考，面对忍受疾病折磨的患者，没有将心比心，而是熟视无睹，司空见惯；尽管是少数却直接损害了白衣天使的形象，影响了医患关系。另一方面，少数患者不讲就医道德，不遵守医院各项规章制度，不尊重医务人员的人格和尊严，稍有不如意就指责、谩骂甚至出现殴打医务人员现象，干扰了正常医疗秩序，伤害了医患关系。

6.疾病的“复杂化”与医学的“局限化”：现代医学的发展，人类已经攻克了许多医学难题，受益于人类本身。然而在充满未知数和变数的医疗领域，还有许多疑问等待着医学精英去探讨。医学领域还有很多盲区，人体生理、病理的复杂性、多样性和个体差异性，决定了现代医学总是在不断探索中发展，在很多情况下，疾病的治疗效果和预后只是一个总体概率，医方难以向患者传递足够的、准确的医学信息。近几十年，我国在医疗领域，已经得到突飞猛进的发展，但仍然与国外存在着差距。可以说，一部医学史，就是无数失败演绎的历史。医学的每一点进步，都是有代价的。目前世界上还有许多疾病都没有找到发病的根源，更没有研究出有效的检查和治疗手段。有些病症即使能够治愈，也不能做到立竿见影、药到病除，当患者的疾病和治疗要求没有达到预期效果时，患者在失望之余就会把不满情绪发泄到医务人员身上，从而导致医疗纠纷甚至过激行为。

7.医疗体制“残疾化”：首先，政府财政投入不到位?：我国人口占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5%，市县医院一般在1%，乡镇卫生院在1%～5%之间。其次，医疗保险制度不健全：尽管我国的城镇职工基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度取得了重大进展，对于一个拥有13亿人口的发展中国家来说，要建立全民医疗保险制度仍然是任重而道远。在我国现行医疗体制下，大部分患者都是以自费方式来获得医疗保健服务，这种医疗服务付费方式使患者对医疗服务的预期效果有较高的期望，而绝大多数医患纠纷都是由于医疗费用与患者的期望疗效不相符合所引起的，即使医生尽心尽力去治疗每一个病人，仍有一定比例的患者由于种种原因达不到满意的治疗效果。对于花费了高额医疗费用的患者，如果没有得到满意的治疗效果，难免会有一些想法。在发达国家，由于经济发达，绝大部分的医疗费用由保险公司和国家政府来承担，不需个人支付高额的医疗费，患者在心理上容易接受这种现实。因此，我国医疗保险体系初建、不完善和基本医疗保险的承受能力较低等情况也是导致医患关系紧张的因素。再次，医疗风险分担机制不完善?：医疗服务由于其本身的行业特征，决定了它是一个高风险的行业，尤其是某些先进的、高风险的医疗技术的应用，尽管医务人员尽心尽力，也不能保证不出任何差错。因此，为医疗行为提供风险分