输卵管积液不孕医案

姓名：某某    年龄：30岁  患者编号：0001806866 

初诊日期：2015-12-07

主    诉：计划妊娠8月未孕。发现输卵管积液半月。首都医科大学附属北京朝阳医院中医科高剑虹

现 病 史：半月前B超检查发现双侧输卵管积液，腹痛，腰痛。白带黄。平素月经7~9/30~35天，量中，痛经重，末次月经年3月6日。痛经。孕前检查：TSH:2.67Uiu/ml,tpo:21.44IU/ML,反复左附件囊肿2年，直径均小于3cm。15年6月生殖激素大致正常。2015年11月19日B超：双侧卵巢显示清晰，双侧附件可见无回声，右侧大小约3.2x2.8cm，左侧大小约3.6x2.9cm，边界清，内透声好，未见明显血流信号。盆腔未见明显积液。双侧附件囊性包块--输卵管积液待排 。

既 往 史：G0P0。避孕方式工具，间断阴道炎5年，目前无阴道炎症状。反复左附件囊肿2年。

舌脉：舌红苔白厚，脉沉细。

初步诊断：痛经

处  理：

炒苍术15g     关黄柏10g     土茯苓30g     生薏苡仁30g

生黄芪15g     当归10g       北柴胡10g     生甘草6g

土白芍20g     枳壳10g       红藤20g       白花蛇舌草15g

川断15g       乌药10g       荔枝核15g     佩兰6g

焦神曲10g

7付

2015-12-14复诊：前方加椿根皮15g元胡15g银花15g青皮10g,连续服用30付。

2016-03-25复诊

现 病 史：半年前B超检查发现双侧输卵管积液，药后腹痛好转。白带黄。平素月经7~9/30~35天，量中，末次月经年3月6日。痛经。孕前检查：TSH:2.67Uiu/ml,tpo:21.44IU/ML,反复左附件囊肿2年，直径均小于3cm。2016年1月6日B超：子宫前位,大小5.1x4.9x3.8cm，内膜厚约0.9cm，回声均匀,子宫肌层回声均匀，子宫轮廓规则。宫颈内回声均匀，形态未见明显异常。

双侧卵巢显示清晰，双侧附件均可见无回声，右侧大小约3.5x2.1cm，左侧大小约3.3x2.5cm，边界清，内透声尚可。盆腔未见明显积液。

舌脉：舌红苔白厚，脉沉细。

初步诊断：痛经

处  理：

炒苍术15g      关黄柏10g     土茯苓40g     生薏苡仁20g

生黄芪15g      生甘草8g      当归10g       白花蛇舌草20g

红藤30g        枳壳15g       北柴胡10g     土白芍20g

荔枝核15g      川断15g       青皮10g       元胡15g

五灵脂10g      巴戟天15g     路路通15g

12付

保妇康栓(1.74g*8枚) 2盒睡前阴道放药

叶酸片(0.4mg*31片(合) 0.4mg QD/早饭/餐后

2016-05-05复诊

现 病 史：末次月经年4月9日。痛经改善。2016-04-20 B超：宫腔内可见稍高回声，大小约1.3x1.0x0.6cm，双附件右侧大小约2.0x1.6cm，左侧大小约2.8x2.6cm，边界清，内透声尚可。宫腔稍高回声--息肉？ 双侧附件小囊肿 。

处  理：

关黄柏10g        土茯苓40g      生薏苡仁20g           生黄芪15g

北柴胡10g        枳壳15g        土白芍20g             生甘草8g

当归10g          红藤20g        青皮10g               白花蛇舌草15g

川断15g          荔枝核15g      元胡15g               五灵脂10g

艾叶炭15g        桂枝10g

12付

日期：2016-06-20复诊

现 病 史：末次月经年6月8日。痛经。

处  理：

抗宫炎片(0.55g*60片)3片TID/早、午、晚餐/餐后

血府逐瘀胶囊(1*24粒 J)6粒 BID/早、晚饭/餐后

2016-07-14复诊

主    诉：停经34天

现 病 史：末次月经2016-06-10，无腹痛及阴道出血，特异人绒毛膜促性腺激素 523.60mIU/mL。妇科B超：子宫前位,厚径4.9cm,宫腔内可见胎囊,大小0.6x0.6x0.4cm,未见明显胎芽,,肌层回声均匀,子宫轮廓规则,宫颈回声均匀,形态未见明显异常.

左侧卵巢可见大小3.2x2.3cm无回声，边界清，内透声可，右侧附件可见大小约3.2x2.3cm无回声,边界清，内透声可。盆腔未见明显积液.宫内孕4周+ 左侧卵巢囊肿 右侧附件囊肿

处  理：

休息保胎。

初步诊断： 妊娠状态

2016-08-4复诊

B超：子宫前位,厚径7.2cm,宫腔内可见胎囊,大小3.0x3.1x2.5cm,可见卵黄囊及胎芽,胎芽长1.5cm，可见胎心搏动,肌层回声均匀,子宫轮廓规则,宫颈回声均匀,形态未见明显异常.

左侧卵巢可见大小2.7x2.4cm无回声，边界清，内透声可，右侧附件可见大小约2.3x1.8cm无回声,边界清，内透声可。盆腔未见明显积液.宫内孕8周 左侧卵巢囊肿 右侧附件囊肿

2017年3月顺利产下一女婴。