当我们谈论“微创”时，我们是在谈论什么？

    近些年来，有越来越多的患者咨询我：我的病能不能做“微创手术”？，可见，微创外科的理念已经由行业内逐渐向全社会普及，所以我觉得有必要写一篇短文，来普及一下心脏外科里的“微创”理念。

    微创这个概念，其实学术界一直有争议，目前并没有一个准确的定义来区分什么样的手术算是微创，什么样的手术不算微创。那么从外科学发展的历史长河来看，其实外科手术自始至终都是在不断“微创化”的，例如，早期的乳腺癌根治术甚至扩大根治术，其切除范围广，创伤巨大，术后功能障碍较多，已经逐渐被切除范围越来越小的保乳手术替代，患者术后收获了更好的生活质量以及同样的生存率，这一切的取得，与对疾病认识的深入、外科技术的进步、治疗理念的发展均息息相关。也就是说，通过不断减少手术创伤获得了与传统手术方式相同的治疗效果，或者不逊于传统手术方式的疗效但获得了更好的生活质量，这就是微创外科生存的土壤。中国医学科学院阜外医院血管外科中心侯斌

    心脏外科是外科学里起步较晚、发展较快的一个学科，上世纪50年代体外循环技术的出现，才带来了心脏外科的突飞猛进，这是心脏外科手术的先天不足。所以，时至今日，在其他微创外科高歌猛进的时代，心脏外科的微创化依然停留在比较低的水平，这源于根本的治疗技术并没有突破性的进展。

    目前心脏外科的微创治疗包括以下几个方面：

    1.正中小切口手术。是指通过比传统正中开胸手术小一些的切口，部分劈开胸骨，显露需要手术操作的部位，进行简单先心病矫治、冠脉搭桥及瓣膜置换手术。这类手术除了切口小一些、胸骨没有完全劈开以外，与传统正中开胸手术并无两样，它的优点在于部分保留了胸骨的完整性，术后胸骨裂开、伤口感染的发生几率下降，另外出血量也相对较少，术后引流量较少，患者恢复比较快。它的缺点在于显露相对比较困难，手术操作难度较大，不能进行复杂病变的治疗。例如冠脉搭桥时一般仅用于单支前降支病变的患者，如需要处理右冠脉病变和回旋支病变，这种切口显露病变非常困难，近端吻合难度很大，有时根本无法完成。另外，对于一些心脏瓣膜病患者，如果瓣膜病变很重，心脏扩大十分严重，这种切口也不适合。

    2.右侧腋下小切口手术。是指患者手术过程中采取左侧卧位，手术不劈开胸骨，而是通过右侧腋下的肋间切口进入胸腔，再从胸腔进入心包腔显露心脏进行手术的方式。这类手术仅适合婴幼儿先天性心脏病矫治手术，包括房间隔缺损修补、室间隔缺损修补甚至法洛氏四联症矫治术，而更复杂的手术就无能为力了。成人由于胸腔很深，再采取这种手术入路难度较大，一般也不考虑这种方式了。它的优点在于切口隐蔽，普通衣服可以有效遮蔽切口，对于小女孩尤其适用，同时由于没有劈开胸骨，保留了胸廓的完整性，术后鸡胸等胸廓发育不良的情况也可以避免，而且今后如需二次心脏手术，给传统正中开胸入路也提供了一次机会。它的缺点是无法完成更复杂的手术。

    3.右前外侧小切口。是指在前方胸骨旁的肋间做小切口入路，进行包括简单先心病矫治、瓣膜置换的手术方式。这种切口较正中小切口更小，因此能处理的病变更为有限，而且需要在腹股沟处另做一个切口进行股动静脉插管建立体外循环。也就是说，胸部虽然只有一个小的切口，但是在别人看不见的腹股沟处，其实还有一个切口。它的优点只有美观了，手术操作的困难程度简直不忍直视，正所谓“患者微创，医生重创”，因此这种微创入路被淘汰也是迟早的事情。

    4.胸腔镜手术。胸腔镜最先在胸外科得到普及，从最早的肺大泡切除、部分肺叶切除到食管癌根治，应用范围越来越广。然而胸腔镜在心脏手术中的应用，还是历史比较短的。目前能做的手术包括简单先心病矫治、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、主动脉瓣置换（难度较大）、心房粘液瘤切除、房颤射频消融等。它的优点在于切口进一步缩小，只有两个1-2cm的眼和一个4cm的切口，但手术视野的显露却非常好，由于摄像头的应用，往往能在心内直视时获得比肉眼更清晰的术野；另一个优点是手术结束后收尾工作非常迅速，没有传统开胸手术极其艰难的关胸过程，出血很少，这对于术后管理、患者恢复都非常有利。它的缺点在于手术视野是二维平面化的，需要手术医生经过一定的训练才能适应，有较传统手术更长的学习曲线；此外手术器械是特制的，不同于传统手术直接握持的器械，操作镜下缝合、打结都比传统手术更难更慢，因此不适合进行冠脉搭桥这种需要精密缝合的显微外科手术。虽然目前也有一些单位尝试进行胸腔镜下冠脉搭桥手术，但是仅限于左乳内动脉-前降支这种单支病变的吻合手术，尚无法完成更多血管的吻合，而且远期效果还不得而知，因此目前在冠脉搭桥领域，胸腔镜手术未来还有很长的路要走。胸腔镜手术的另一个缺点是要求患者肺部（主要是右肺）没有手术史、肺功能要足够好，因为右肺有过手术史的话，胸膜腔内有粘连，无法置入胸腔镜器械，手术过程中，右肺需要塌陷以提供视野显露，所以要求仅通过左肺进行单肺通气，肺功能不好的患者不能耐受单肺通气也就无缘这种手术方式。此外，胸腔镜手术也需要在腹股沟处做切口经股动静脉插管建立体外循环，虽然操作熟练后胸腔镜手术的总时间和传统手术不相上下，但心脏手术中最重要的两个时间：体外循环时间和主动脉阻断时间却明显超过传统手术，这意味着你的心脏在手术过程中需要停跳更长时间，这在某种程度上说与微创的理念相悖。但总体上说，胸腔镜还是现阶段性价比最高（为什么说性价比？因为后面会提到一个高富帅）、发展前景最好的微创心脏外科技术。

    5.机器人辅助心脏手术。这里的机器人就是达芬奇手术机器人系统，这是美国人在航天科技研究中的产物，目前在泌尿外科、妇产科、普通外科都有广泛的应用，心脏外科可以用于简单先心病矫治、二尖瓣成形及置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形及置换、心房粘液瘤切除、房颤射频消融、冠脉搭桥术等，可以这么说，达芬奇系统是一种更高级的胸腔镜，能在胸腔镜下完成的手术，都可以通过达芬奇系统完成，胸腔镜下操作有困难的手术，达芬奇系统往往可以轻松完成。这是因为达芬奇系统提供了一个三维的手术视野，与外科医生肉眼直视的立体效果一样，同时还有放大效应，术野更加清晰；此外，达芬奇系统的机械臂比人手更灵活，具有更大的自由度，能实现人手都无法完成的高难度动作，给手术操作提供了极大的便利。可以说达芬奇系统是现代高科技在医学上的完美应用，是目前这个阶段微创心脏外科的最顶尖水平。那么，是不是达芬奇系统就完美无缺，可以取代传统外科手术了呢？很遗憾，答案是否定的。首先，达芬奇系统全球仅此一家，别无分店，想要安装机器，2000万元购置费用，后期还有维护保养的费用，是一笔不小的投入，一般医院无力承担，也无法大规模普及，同时机械臂属于医疗耗材，使用10次后会自动锁死，只能购买新的（资本家真黑啊），这部分成本只能转嫁到患者来承担，昂贵的手术费用必将超过大多数人的支付能力以及国家医保支付能力。其次，机器人的介入使得外科医生和患者不再直接接触，而是通过机器的作用，将外科医生的操作指令传递到机械臂上进行手术，而机器就一定有发生故障的时候，美国已经有过机器在手术过程中发生故障从而造成患者不良事件的报道。最后，达芬奇系统仍然是一种腔镜手术，仍然需要选择适合的患者群，一些病变复杂的患者注定与它无缘。胸腔镜手术的禁忌证与它基本上相同，力所不及之处也半斤八两，例如目前仍然只适合完成前降支单支病变的左乳内动脉-前降支吻合，依然不能很好的完成多支血管的冠脉搭桥术。

    6.腔内介入治疗。不是在说心脏手术吗？怎么转进到介入治疗了？没错，腔内介入治疗的野蛮生长正在蚕食心脏手术的生存空间。让我们把时钟向前倒推40年，在70年代冠脉搭桥术刚出现时，冠心病的治疗主要是外科医生主导的，后来介入技术出现后，冠脉支架逐渐动摇了冠脉搭桥的统治地位，今天如果您患上了冠心病，除非脑子烧糊涂了，否则不可能直接来找外科医生给你做搭桥手术，一定是先去内科看看能否介入治疗。到目前为止，冠心病的治疗仍然是药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥三足鼎立，但冠脉搭桥的适宜人群已经属于被药物治疗和介入治疗筛选过的高危患者了。未来会不会有一天，介入治疗发展到极致，所有的冠心病都可以通过介入治疗获得满意疗效呢？完全有可能。在另一大疾病领域，介入技术近10年来可谓是大出风头，那就是经导管主动脉瓣植入术（TAVI），之所以称之为植入术而不是置换术是因为原有瓣膜并没有被切除，而是新植入的人工瓣膜把它用蛮力挤到了一边，这个过程说起来容易做起来相当难，需要一系列技术做铺垫才能安全进行，即便如此，还是有很高的并发症发生率以及死亡率，因此目前仅用于高危、高龄且不适合进行外科手术换瓣的主动脉瓣病变患者。年轻的主动脉瓣病变患者还是老老实实接受传统外科手术吧，效果更好也更安全。经导管二尖瓣成形也是二尖瓣关闭不全的一种治疗方式，这种技术更加“简单粗暴”，用一个特制的“夹子”，在超声引导下进入心腔，把二尖瓣前叶和后叶返流最重的位置一夹，返流量减少就算完事，先凑合几年，未来返流量再次加重时再考虑外科手术换瓣。这种方式确实创伤小、恢复快，但却彻底断送了患者二尖瓣成形（修复）的可能性，这种微创的理念究竟孰是孰非，值得每一个人深思。在先心病方面，动脉导管未闭基本上99%都可以通过介入封堵治疗获得满意效果，房间隔缺损也有相当大一部分可以介入封堵。室间隔缺损目前并不推荐介入封堵，这是因为膜周部室间隔缺损介入封堵易损伤传导术导致三度房室传导阻滞，需要安装永久起搏器；干下型室间隔缺损介入封堵易损伤主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全，远期可能需要置换主动脉瓣，而这两种风险传统开胸手术也有，但几率非常低。更复杂一些的先心病，只能通过开胸手术治疗，介入技术目前完全是无能无力。

                              TAVI

                                        房间隔缺损的介入封堵

    总结一下，微创是每一个外科医生毕生应该追求的理想，我们做年轻医生时开始切阑尾，可能都会做一个比较大的切口，为的是显露更清楚，当你做的很熟练时，就可以逐渐减小切口，最后大家比谁做的切口小，这就是技术的进步。但是不论你做多小的切口，一个基本的原则就是你得对安全的完成手术有足够的信心，心脏手术是高风险手术，术中的意外情况一旦发生，病情恶化速度非常之快，结局也往往非常悲惨。在选择微创手术的方式时，一定要结合自己可以掌控的资源、患者的病情特点、病情严重程度，做出最有利于患者安全的手术方式，不盲目追求小的切口。患者也需要注意倾听医生的建议，每个人的病情都不完全一样，他的病情也许适合微创手术而你却未必，未来的治疗技术和理念一定是个体化的，万万不可迷信和盲从。

注：文中图片部分来自网络检索，部分来自《Carpentier's Reconstructive Valve Surgery》2010

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