可以同时引起肺、脑感染的真菌病—隐球菌病

可以同时引起肺、脑感染的真菌病—隐球菌病

上海市胸科医院 呼吸内科   李锋  张海

隐球菌病是由隐球菌引起的一种急性、亚急性或慢性的真菌病，最常感染脑、肺。在真菌病里，隐球菌病相对少见，近年来由于认识水平的提高，诊断技术的改进，隐球菌的诊断也越来越多。在我们胸科医院的呼吸内科，几乎每月诊断1例隐球菌病。

隐球菌病由隐球菌属的厚荚膜酵母菌感染引起。新型隐球菌和格特隐球菌是人隐球菌病的主要病原。隐球菌按血清学分类可分为5型：A、B、C、D及A/D，其中A为新型隐球菌grubii变异型（C.neoformansvar.grubii），B和C即为格特隐球菌，D为新型隐球菌新生变种（C.neoformansvar.neoformans）。我国以A型多见，其次是B型和D型。

新型隐球菌表现为全球分布，可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。格特隐球菌主要分布在热带和亚热带气候地区，存在于尤加利树中。

隐球菌在环境中广泛存在，主要通过呼吸道吸入而感染，少数通过皮肤或者消化道感染。

一、临床表现与胸部CT

隐球菌病的临床表现各不相同，可表现为无症状性疾病、隐球菌肺病或播散性病变。播散性病变可见于任何器官（包括骨骼、皮肤、前列腺），但较易侵袭中枢神经系统引起隐球菌脑膜脑炎，偶尔还可导致局灶性颅内肉芽肿，称为隐球菌瘤。

隐球菌肺病的临床表现多样，即可以是无任何症状，也可以是慢性咳嗽、咳痰、胸闷、发热、胸痛，还可以是重症型，表现为急性起病，高热、呼吸困难。

胸部CT表现也是多形性，多样性，无特异性。常见的有孤立性或多发性结节、多发斑片状浸润影或实变影、磨玻璃样改变或者粟粒样结节、以及混合多样性。

隐球菌脑病的主要表现是重度头痛。头痛可持续数周至数月，伴有精神状态、性格的改变，发热，嗜睡和昏迷。其它中枢神经系统的症状包括脑积水、视乳头水肿引起的视盲、突发性感音性耳聋、颅神经麻痹、运动和感觉功能缺损、小脑功能障碍和癫痫。

二、辅助检查

隐球菌病可经痰液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液的镜检或培养、组织病理检查而诊断。尤其是脑脊液经墨汁染色后显微镜寻找到隐球菌，则可确诊。

多数情况下，还是依靠检测血液中的隐球菌荚膜多糖抗原来确诊。检查可采用乳胶凝集实验和酶免疫分析法。其中，乳胶凝集实验检测隐球菌抗原已被使用了数十年，敏感度和特异性都较高，抗隐球菌抗体包裹着乳胶粒子，遇见隐球菌抗原时发生凝集，形成肉眼可见的凝集反应颗粒。一般来说，抗原滴度的升降可提示疗效、病程和预后。

三、治疗  

对于肺隐球菌病而言，一般病情不重，治疗首选氟康唑或者伊曲康唑，对于难治性的感染，考虑使用伏立康唑。治疗方案强调个体化，足疗程。患者原有的症状消失、病灶进行性缩小，并不能终止治疗，需要等病灶完全消失、纤维化或者钙化。对于药物不能控制的病灶，如肉芽肿病灶，需要外科手术切除，术后仍需抗真菌治疗，以避免全身播散。

对于重症的患者，即合并隐球菌脑膜炎的，需要加大治疗力度。因为隐球菌脑膜脑炎常为致死性，早期诊断和及时治疗对挽救患者的生命十分重要。能有效对抗隐球菌的经典抗菌药物为多烯类（两性霉素B制剂）、唑类和氟胞嘧啶。典型的隐球菌脑膜炎的治疗包括2周的诱导治疗期、8周的巩固治疗期以及额外的、防止复发的维持治疗期。总疗程可达6-12个月。
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