内镜经鼻脑脊液鼻漏修复术（图）

颅腔内除了容纳脑组织之外，脑组织与颅骨之间周围充满了液体，叫做脑脊液，它可缓冲剧烈运动对大脑的冲击，而且还参与大脑的新陈代谢，维护颅腔内环境的稳定。由于某种原因，如果颅底的某处发生缺损，则可发生脑脊液外流，由鼻流出叫做脑脊液鼻漏。这说明患者的鼻腔同颅腔沟通了，可以继发颅内感染，后果严重。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科张维天

广义上脑脊液鼻漏可分为外伤性（包括创伤或医源性损伤），肿瘤源性，自发性和先天性。治疗包括保守治疗和手术治疗两种方法。对脑脊液鼻漏首先提倡保守治疗，等待瘘口自然愈合。方法包括卧床、头部抬高、避免咳嗽、便秘、打喷嚏、限制液体入量等。通常要保守治疗时程2~6周，其间用药物控制颅内压。

对于系统保守治疗无效的脑脊液鼻漏应进行手术治疗。手术方法有颅内法和颅外法两种。颅外法又分为鼻内法和鼻外法。Dandy于1926年首次描述经额开颅入路修复脑脊液鼻漏，其手术成功率为60%～80%，后来成为标准治疗手段。颅内修补法主要适用于脑脊液鼻漏合并有开放性颅脑损伤者，如脑组织脱出、硬脑膜撕裂、颅内血肿及异物等，以便在处理颅脑损伤的同时，进行颅底脑脊液漏口的修补。颅内修补法的缺点是创伤大，且对蝶窦上壁和后壁的脑脊液漏口不易看清，同时脑组织所受牵拉较大，操作困难。

为减少创伤，在1948年，Dohlman首次描述经颅外，鼻眶切开入路行脑脊液鼻漏修复。1952年Hirsch开启了现代微创技术，经鼻入路行修复。但由于鼻腔本身狭窄深邃的结构特点，即使在显微镜下，由于桶状视野的限制，经该入路难于发现位于蝶窦外侧壁的瘘口。

近年来内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术在临床上广泛开展，取得了良好的手术效果。该技术优点有面部无切口，手术微创，不牵拉脑组织，视野广泛，直视脑脊液漏口等。

手术适应症包括来自于额窦底壁，筛顶，筛板以及蝶窦顶壁及侧壁的脑脊液鼻漏；外伤性或者医源性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效者；自发性脑脊液鼻漏或脑膜脑膨出，经保守治疗无效者；肿瘤性或者病理性脑脊液鼻漏。禁忌证包括自发性或外伤性脑脊液耳鼻漏；部分额窦后壁脑脊液鼻漏患者；高颅压性脑脊液鼻漏而未处理原发疾病者。

发现漏口后，可选用肌肉填塞法或复层法。肌肉填塞法是取大腿肌肉及阔筋膜，将肌肉剪碎，用肌肉填塞漏口，并使其在漏口处形成哑铃形，并用阔筋膜在颅底骨质外侧覆盖。将生物蛋白胶注射于阔筋膜外侧。明胶海绵覆盖后，术腔用碘仿纱条添塞。

另一种方法是采用复层法，即发现瘘口后将移植物如阔筋膜或人工硬膜置于硬膜外腔，在鼻腔内再铺以一层移植物，可以是阔筋膜，颞肌筋膜，中鼻甲或鼻中隔等。同样将生物蛋白胶注射于移植物外侧。明胶海绵覆盖后，术腔用碘仿纱条填塞。对于术前有较大颅骨缺损者，最好用骨质或钛网作为支撑置入硬膜外腔。

术后处理包括常规使用抗生素、止血药物；半卧位，头部抬高300；避免便秘、剧烈咳嗽及打喷嚏；术后严密观察患者意识状况、肢体活动及眼球运动情况；记录24小时液体出入量，早期发现和处理脑损伤、颅内血肿、脑水肿等情况，鼻腔填塞物术后7~10天撤出。撤出鼻腔添塞物时，观察修补部位漏口封堵情况，1周后清理鼻腔，将结痂清除，不必清理漏口处；术后1月可将漏口处结痂轻轻清除。

我科对此类患者的诊治具有丰富的经验，无论是对术中发生的较大面积的瘘口还是隐匿性的瘘口以及合并颅内感染的病例，采用内镜经鼻的颅底修复，成功率达95%以上，手术微创、患者痛苦小并且经济负担轻。

图，前颅底区域巨大先天骨质缺损