癌症相关静脉血栓（VTE）风险评估

血栓性疾病属于血液科重要的研究范围之一，尤其是科研领域，但由于血栓患者在血液科诊疗的较少，主要心内、神内、血管外科等治疗，所以许多血液科医生对于凝血性疾病了解不多。

尤其是亚洲人群静脉血栓发生率明显低于西方国家，针对亚洲人或中国人的指南及临床数据尚少，国外指南意见亦不统一，国内指南描述模糊，无实质性建议，亟需国内此方面的客观研究数据支持。

但FDA不推荐用于急性白血病的某药，国内甚至出推荐共识，甚至有用豆制品治疗新冠的临床研究，可信度很伤人。希望国内的数据对得起良心。

静脉血栓常为入院后发生，约等同于治疗相关性伤害，患者常站着进医院躺着或瘸着出医院，易引发医患关系紧张，浪费医疗资源，增加患者负担，国家越来越对其重视。

国外癌症相关血栓的指南

●美国临床肿瘤学会 (ASCO)

2019 年更新指南，建议门诊患者，如Khorana 评分为 2 或更高，亦需VTE预防[1]，之前版本建议3分以上才需要预防抗凝治疗[2, 3]。

●国家综合癌症网络 (NCCN)

截至今日2021.11.21，2021.V3版，未推荐对门诊患者进行常规 VTE 预防。

●国际共识工作组（欧美国家，无亚洲国家）

更新于2019 年，未针对门诊患者

这些都没有专门针对门诊患者，建议对接受 L-天冬酰胺酶治疗的急性淋巴细胞白血病患者进行预防性抗凝治疗[4]。

但国外指南，对癌症住院患者 VTE 风险程度的估计是通过对 1988 -1990年美国 65 岁以上入院的 800 万患者调查，此类患者相对于年青患者肯定容易血栓。所以国内研究机构，几乎没有对国际共识中应用门冬酰胺酶治疗急性淋巴细胞白血病（ALL）患者进行预防血栓治疗。笔者见过引起低纤维蛋白原及胰腺炎较多，但尚未见ALL相关血栓，可能与ALL患者年轻着多，或中国人血栓发生率低有关，所以2019年国际共识工作组的指南在我国一直不能落地。

血栓预测的评分

●padua评分[5]

     国外主要用于急症入院者，用于肿瘤的指南应用较少，除骨髓瘤的肿瘤患者以Khorana评分为主，多发性骨髓瘤应用IMPEDE和SAVED评分（参考NCCN指南）。国内主要用于内科住院患者较多[6]，国外对1180例内科患者，进行长达 90 天的随访，低风险患者（分数 <4）：0.3%发生血栓，高危患者（评分≥4）：接受充分的院内血栓预防的2.2%发生血栓，而未接收充分的院内血栓预防 11%发生血栓[5, 7]，为中国静脉血栓栓塞预防策略（CHIPS-VTE）研究组推荐。但padua评分较低者，其价值仍有异议[8]。

●GENEVA 风险评分[9]

评分项目较padua评分多，但数据不是很理想，所以目前应用不是很多。

●Khorana评分(NCCN推荐非多发性骨髓瘤化疗患者)[10]

•原发癌部位

极高风险（胃、胰腺）                      2分

高风险（肺、淋巴瘤、妇科、膀胱、睾丸）    1分

•化疗前血小板计数350 x 109/L或更高            1分

•血红蛋白水平低于100 g/L或使用促红素          1分

•化疗前白细胞计数高于11x10^9/L                1分

•体重指数BMI 35kg/m2或更高                    1分

0分，低危，0.3–1.5%出现VTE

1-2分，中危， 2.0–4.8%出现VTE

3及以上，高危，6.7–12.9%出现VTE

多发性骨髓瘤发生VTE主要在新诊断的半年内，抗凝治疗必须无禁忌症，必须个体化。

既往，国外多发性骨髓瘤仅应用阿司匹林或未应用预防血栓治疗者多，但临床所见血栓数据尚需多中心大数据支持，笔者所见不多。

肿瘤患者中心静脉导管置入后

置管是血栓高危因素，但无证据支持常规预防有益[13]。

抗凝药物

一旦抗凝治疗，一般3个月，或更长。住院癌症患者预防 VTE 的常用药物包括低分子肝素、普通肝素和磺达肝素；这些药物的选择取决于患者的具体因素。华法林通常不用于短期抗凝，因为其抗血栓作用的起效延迟和需要调整剂量。

住院患者，通常不使用直接口服抗凝剂（DOAC），门诊可酌情考虑。因为与肝素相比，有更大的出血风险相关。亦有不同报道。

血小板计数≥ 50X10^9/L，抗凝治疗通常被认为是安全的，对于计数在25-50X10^9/L之间的患者，需个体化。

血小板低于25,000X10^9/L的患者是抗凝的禁忌症。

总结

目前中国人自己的评分亟需数据支持和佐证，预防血栓获益与风险比较研究亟待进行，对于国人的研究目前只能参考国外指南谨慎进行，不能照搬。

部分参考文献

[1].   Key N S, Khorana A A, Kuderer N M, etc. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update[J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2020, 38(5): 496-520.

[2].   Lyman G H, Khorana A A, Kuderer N M, etc. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update[J]. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 2013, 31(17): 2189-204.

[3].   Yamshon S, Christos P J, Demetres M, etc. Venous thromboembolism in patients with B-cell non-Hodgkin lymphoma treated with lenalidomide: a systematic review and meta-analysis[J]. Blood advances, 2018, 2(12): 1429-1438.

[4].   Farge D, Frere C, Connors J M, etc. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer[J]. The Lancet. Oncology, 2019, 20(10): e566-e581.

[5].   Kucher N, Koo S, Quiroz R, etc. Electronic alerts to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients[J]. The New England journal of medicine, 2005, 352(10): 969-77.

[6].   Dong F, Zhen K, Zhang Z, etc. Effect on thromboprophylaxis among hospitalized patients using a system-wide multifaceted quality improvement intervention: Rationale and design for a multicenter cluster randomized clinical trial in China[J]. American heart journal, 2020, 22544-54.

[7].   Barbar S, Noventa F, Rossetto V, etc. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score[J]. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 2010, 8(11): 2450-7.

[8].   王欣, 洪新宇, 李金玉, etc. Padua风险评估模型对内科住院患者静脉血栓栓塞症的评估价值[J]. 协和医学杂志, 2018, 9(03): 234-241.

[9].   Nendaz M, Spirk D, Kucher N, etc. Multicentre validation of the Geneva Risk Score for hospitalised medical patients at risk of venous thromboembolism. Explicit ASsessment of Thromboembolic RIsk and Prophylaxis for Medical PATients in SwitzErland (ESTIMATE)[J]. Thrombosis and haemostasis, 2014, 111(3): 531-8.

[10].  Khorana A A, Kuderer N M, Culakova E, etc. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis[J]. Blood, 2008, 111(10): 4902-7.

[11].  Sanfilippo K M, Luo S, Wang T F, etc. Predicting venous thromboembolism in multiple myeloma: development and validation of the IMPEDE VTE score[J]. Am J Hematol, 2019, 94(11): 1176-1184.

[12].  Li A, Wu Q, Luo S, etc. Derivation and Validation of a Risk Assessment Model for Immunomodulatory Drug-Associated Thrombosis Among Patients With Multiple Myeloma[J]. Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN, 2019, 17(7): 840-847.

[13].  Zwicker J I, Connolly G, Carrier M, etc. Catheter-associated deep vein thrombosis of the upper extremity in cancer patients: guidance from the SSC of the ISTH[J]. Journal of thrombosis and haemostasis : JTH, 2014, 12(5): 796-800.