孕期用药及放射性检查

编/魏明、钟俊敏

药物和放射性致畸是孕妇十分关心的问题。很多孕妇早期不知道已怀孕，可能服用药物或接受X线检查。这些患者通常十分焦虑，有些甚至行人工流产。

医护人员应教育患者妊娠期绝大多数药物是安全的，一次影像学检查的放射量不会畸形。如果孕期疾病不治疗，胎儿和孕妇的风险更大。

为避免医疗纠纷，尿妊娠试验在美国医院和门诊极为普及，是育龄妇女影像检查和手术前的常规。如果药物可能影响胚胎，开药前应排除妊娠。

丨胎儿发育和畸形丨

▼胚胎和胎儿发育时期（图5-2）



受孕（conception/fertilization）后两周受精卵和胚胎对外源性损伤很敏感，轻的损伤细胞可自行修复，重度损伤导致胚胎死亡和流产，一般不致畸，这种现象称“全或无现象（allornoneeffect）”。

受精后8周（妊娠10周）以内到人胚称胚胎，此后称胎儿。胚胎2~8周器官开始分化形成，对致畸因素极为敏感。

受孕8周后进入胎儿期。胎儿9~18周是胎儿神经系统发育的重要时期，此期的损伤有可能影响智力，放射性损伤>5rads可能导致生长及智力发育迟缓。

整个胎儿期放射性损伤>5rads有致癌可能。

▼胎儿畸形发生率

健康夫妇在理想的条件下受孕怀胎，出生时胎儿畸形率约为2%~3%，5岁时畸形率5%~6%，18岁时畸形率13%~16%（WilliamsObstetrics24版，240页）。

70%的先天性畸形原因不明，病因明确的多是遗传性疾病。药物引起的先天性畸形可能不到1%。

畸形儿出现时孕妇常会责备自己，医护人员一定要告诉孕妇和家人，畸形的发生绝大多数与孕妇无关。

丨妊娠期药物的使用丨

▼FDA妊娠期药物风险分类

A、B、C、D和X分类

A类：无风险。

B类：没有证据表明有致畸风险。

C类：风险无法排除。新药和目前2/3的临床用药属于此类。动物实验显示致畸作用，但临床尚未证实，或者没有任何动物和人类资料。

D类：有足够证据表明药物的致畸作用。孕妇面临严重疾病而且没有更安全的替代药物时才考虑使用D级药物。

X类：禁忌

这种分级方法虽在药典中广泛应用，但对临床指导有限，它把一个非常复杂的问题过分简单化。

药物对妊娠和哺乳影响的新规定

A、B、C、D和X分类将被FDA新的药物说明取代。

孕期及哺乳期药物标注将包含孕期和哺乳期用药风险分析，主要内容有风险概述、临床考虑和数据部分。

▼证实或高度怀疑
对人类有致畸作用的药物

血管紧张素转换酶抑制剂、酒精、氨基蝶呤、雄激素类、白消安、卡马西平、香豆素类、环磷酰胺、达那唑、已稀雌酚（DES）、阿维A酯、异维A酸、锂、甲巯咪唑、米索前列醇、氨甲蝶呤、青霉胺、苯妥英钠、放射性碘、三甲双酮、沙利度胺和丙戊酸。

▼常用药物及致畸风险

抗癫痫药和抗抑郁药

详见神经系统疾病章节中的抗癫痫药及抑郁症章节中的抗抑郁药。

孕期应避免使用丙戊酸（valproicacid），丙戊酸与脊柱裂、房间隔缺损、腭裂、尿道下裂、多指（趾）及颅缝早闭显著相关（NEJM2010;362:2185）。

拉莫三嗪（利必通，lamotrigine）和左乙拉西坦（levetiracetam）似乎安全。

镇定药

大多数苯二氮䓬类药物和巴比妥类药物属于D级药物，美国常用的催眠药唑吡坦（安比恩，zolpidem）属C级，丁螺环酮（buspirone）和常用麻醉药异丙酚（propofol）属B级。

精神病类药物

非典型的或第二代抗精神病药通常安全，但与新生儿锥体外系症状或戒断症状有一定关系。

氯氮平（clozapine）是B级药物，其余的都是C级药物。

锂（lithium）属D级，孕早期使用增加心血管缺陷的风险。拉莫三嗪属C级，可用于双极障碍的维持治疗。

心血管药物及降压药

血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：孕中期及孕晚期使用对胎儿影响较大，可致胎儿肾管发育异常、胎儿发育迟缓、羊水过少以及肺发育不全。孕早期也有致畸风险。

利尿剂：新生儿血小板减少症与噻嗪类药物的使用相关，但与呋塞米（furosemide）的使用无关。孕期一般避免使用利尿剂。

他汀类药物：HMG-CoA还原酶抑制剂是X类，与中枢神经系统及肢体缺损有关。

其他降压药：甲基多巴（methyldoda）可能最安全（B级）。所有的钙通道阻滞剂都为C级，胺碘酮（amiodarone）可导致胎儿甲亢或甲减（D级）。

镇痛药

阿司匹林：低剂量安全。大剂量增加胎儿出血的风险，与胎儿宫内发育迟缓、动脉导管过早关闭、腹裂、肠锁闭也有相关性。

非甾体抗炎药：应避免使用，孕早期可能增加流产风险，孕30周后可能导致动脉导管狭窄、肺动脉高血、胎肾尿量下降和羊水减少。

对乙酰氨基酚（acetaminophen）：美国最常用的止痛药。孕期安全。大剂量口服应警惕肝损伤。

阿片类镇痛药：必要时使用，长期使用可引起新生儿戒断综合症。

抗肿瘤药

大多数是D级或X级药物。天门冬酰胺酶、达卡巴嗪、更生霉素、干扰素属于C级药物。

抗生素

基本安全。多西环素（doxycycline）属D级，可导致胎儿牙齿变黄。氨基糖苷类药物有耳毒性和肾毒性，此类药物虽然为D级，美国妇产科仍广泛应用，短期使用未见胎儿毒性。

动物实验报道喹诺酮类药物可致骨/软骨损害，但无临床报道，此类药物属C级。

抗真菌药氟康挫（fluconazole）一次口服治疗阴道炎属C级，其他用法属D级。

丨妊娠期影像学检查丨

测量电离辐射的单位：1rad=10³mrad=0.01sievert(Sv)=1rem(roentgenequivalentman)=1cGy=0.01gray(Gy),Gy目前为常用单位。


常见X线检查对胎儿的放射剂量见表5-9，总剂量低于0.05Gy（5rads）对胎儿无害。

▼ACOG关于妊娠期影像学检查的指南

单次X线检查不会伤害胎儿，特别是小于5个放射剂量单位（rads）的照射不会增加胎儿畸形或流产的风险。

患病的孕妇如果确实需要高剂量的X线影像检查，不能因电离辐射（ionizingradiation）可能影响胎儿而阻止检查。另外应考虑非电离辐射的成像技术如超声、磁共振等替代X线检查。

妊娠期使用超声和MRI不会伤害胎儿。

孕妇需要多次X线成像时应咨询放射剂量学专家，以估计胎儿所受的放射剂量。

妊娠期不能使用放射性同位素碘进行治疗。

不透射线和顺磁性的造影剂有时对诊断有利，造影剂虽然不大可能伤害胎儿，但只能在利大于弊时使用。


资料来源：孕期诊断成像的指南（OG2004;104:674）

▼美国放射学院（ACR）
对于安全使用MRI的指南

妊娠期间应避免静脉注射钆（gadolinium）造影剂，只有在绝对必要时才可使用。