不同药物治疗三叉神经痛的效果如何？

三叉神经痛以反复、单侧、短暂性、电击样疼痛为特点，突发突止，疼痛局限在三叉神经一个或多个分支分布范围内。尽管人群患病率只有 0.18%，但说话、咀嚼、洗脸等面部随意动作就能诱发，且疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量。空军军医大学唐都医院功能神经外科王景

目前三叉神经痛的治疗手段包括药物治疗和外科治疗。药物治疗对原发性三叉神经痛疗效确切，但对继发性三叉神经痛疗效缺乏充足证据。当药物治疗的疗效减退或患者无法耐受药物副作用时，可考虑外科手术治疗。

药物治疗

虽然卡马西平疗效优于奥卡西平，但是卡马西平安全性较差，许多患者因其副作用而终止治疗。因此，目前临床上仍首选奥卡西平作为三叉神经痛的治疗药物。其他药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠、托吡酯、巴氯芬、普瑞巴林等，这些药物可以单一使用，也可以与卡马西平或奥卡西平联合应用。

1、抗癫痫药

（1）卡马西平

卡马西平疗效确切，价格低廉，在临床上应用很多。首次治疗的完全缓解率达70%以上, 达到有效缓解疼痛的NNT（number needed to treat: 需要治疗数，是指为预防一例目标事件的发生而需给予治疗的患者数目）指数是1.7，并且卡马西平能有效减轻阵发性疼痛发作的频率和强度，对自发性和触发性TN同样有效。

临床上卡马西平治疗TN失败大多是因为患者无法耐受药物副作用。常见的不良反应包括眩晕、共济失调、嗜睡、疲劳、调节障碍、意识错乱、焦虑等，影响40%-60%患者的生活质量。严重不良反应虽然少见，但已经发现卡马西平会导致致命性的剥脱性皮炎，因此临床上建议使用卡马西平前，检测该基因多态性来预测发生过敏反应的风险，若检查结果为阳性，则不能使用卡马西平。

卡马西平的禁忌证包括房室传导阻滞者、药物成分过敏者、有骨髓发育不良史或肝性血卟啉病史者。由于卡马西平还是一种酶诱导剂，可以抑制多种药物活性，如某些抗凝药、抗逆转录病毒药物、他汀类药物、降压药等，因此使用时需慎重。

（2）奥卡西平

奥卡西平通常作为治疗 TN 的首选药物，有四项随机双盲对照研究，比较奥卡西平与卡马西平在 TN 患者中的疗效、耐受性和安全性，结果显示奥卡西平600~1800mg/d 和卡马西平疗效相当，88%的患者发作次数的减少＞50%，并且奥卡西平的耐受性好，药物相互作用较少，所以比卡马西平更有优势。

奥卡西平主要影响中枢神经系统，最常见的不良反应有嗜睡、眩晕、烦躁不安，但发生率只有卡马西平的1/3，严重的不良事件非常罕见。但有报道称2.7%的患者会出现低钠血症，因此建议奥卡西平治疗前、治疗两周后以及治疗三个月内每个月检查一次血钠水平。

奥卡西平的唯一禁忌证是过敏反应。

（3）拉莫三嗪

拉莫三嗪治疗TN可能有效（C 级证据），拉莫三嗪（400 mg/d）作为辅助治疗在疗效综合指数上有效，但目前国内外均无较高质量的拉莫三嗪单药治疗TN。

（4）苯妥英钠

苯妥英钠是首个用于治疗TN的药物，但是缺少随机对照研究，仅有四项Ⅲ级开放性研究显示有效。由于苯妥英钠的获益/风险比低于卡马西平，并且苯妥英钠副作用多，因此临床上不推荐使用。

2、非抗癫痫药

巴氯芬治疗TN可能有效，但研究样本量小，证据不充分，仅用于无法耐受卡马西平和奥卡西平的患者，或者与其他药物联合应用。

外科治疗

三叉神经痛的治疗目的是有效缓解疼痛，改善患者的生活质量，避免并发症及严重不良事件的发生。一线治疗是药物治疗，需要充分考虑药物的疗效、安全性、相互作用以及患者的耐受性、经济条件等多个因素。

建议优先使用卡马西平或奥卡西平，根据患者实际情况调整方案或联合其它药物治疗，但联合用药的临床研究很少，仍需进一步探索。药物无效的顽固性TN或无法耐受药物副作用的TN患者可以尽早选择手术治疗。