【综述】国内外甲状腺结节超声诊治相关指南的比较与解读
2018年11月28日 3789人阅读 返回文章列表
《新英格兰医学杂志》于2016年8月18日发表了一篇来自国际癌症研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）的研究报告，文章指出1987至2007年间，有12个"高收入国家"超过47万例女性和9万例男性存在甲状腺癌的"过度诊断"，且绝大部分国家的甲状腺癌"过度诊断"均在高分辨率超声广泛应用之后[1]，引发医学界关注。
近年来，世界各国高度重视甲状腺结节的规范化诊疗，不断更新指南以期更好地指导临床。本文收录了自2012年以来国内外关于甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治的7份指南，包括：（1）2015年美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》[2]（简称ATA指南）；（2）2012年欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyofMedicalOncology，ESMO）发布的《甲状腺癌诊治和随访指南》[3]（简称ESMO指南）；（3）2016年美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的《甲状腺癌临床实践指南》[4]（简称NCCN指南）；（4）2016年美国临床内分泌医师学会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）/美国内分泌学会（AmericanCollegeofEndocrinology，ACE）/意大利临床内分泌协会（AssociazioneMediciEndocrinologi，AME）发布的《甲状腺结节的诊断和管理指南》[5]（简称AACE指南）；（5）2016年韩国甲状腺放射学会（KoreanSocietyofThyroidRadiology，KSThR）颁布的《共识建议：甲状腺结节超声诊断和成像管理》[6]（简称KSThR指南）；（6）2012年由中华医学会内分泌学分会等4个学会组织联合编写的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[7]（简称中华医学会指南）；（7）2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（ChineseAssociationofThyroidOncology，CATO）提出的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》[8]（简称CATO指南）。本文将对上述指南超声相关部分进行总结与比较，求同存异，以期更加客观地指导和规范甲状腺结节的超声诊疗。
一、超声检查在评估甲状腺结节中的意义
甲状腺结节的高分辨率超声检出率为20%~76%，上述指南均明确指出超声检查是评估甲状腺结节首选且最为重要的影像学检查方法。其中，ATA指南强烈推荐对于已知或可疑的甲状腺结节应行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查及评估，评估内容包括：腺体的大小及内部回声，是否存在结节，结节的大小（3个径线）、数量、位置、质地（实性或囊性）、内部回声、形状、边界、包膜、钙化（是否存在钙化及钙化类型）、血供及与周围组织的关系等情况。同时，应评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点，并呈现在超声报告中。对于多发结节，应详细描述恶性风险最高的，而不是直径最大的。此外，超声医师还应该依据结节的超声表现结合结节大小进行恶性风险评估，帮助临床医师作出是否行细针穿刺抽吸活组织检查（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）的决策，有关FNAB内容将在下文详述。
二、可疑恶性的超声征象
2012年中华医学会指南指出，甲状腺结节评估要点为良恶性的鉴别，因此，超声医师应熟练掌握甲状腺结节的良恶性征象。
国内外指南在可疑恶性结节的超声征象上达成一定共识，多数认为：实性低回声、微钙化、周围晕环缺如、不规则边界、纵横比>1、内部探及丰富血流信号等征象往往提示恶性。
然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性结节可表现为低回声，因此，降低了"低回声"的诊断权重[9]。同时，其援引一项包括98%的甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）患者的多变量Logistic回归分析研究，指出结节内"血流信号丰富"不能成为甲状腺癌的独立预测指标[10]，因此删除了"内部血流信号丰富"这一征象。NCCN指南对此表达了一致的观点。
此外，ESMO指南指出，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，因此需综合分析判断。该指南认为，当一个结节同时具有多个提示恶性的征象时，超声检查的特异度提高，而敏感度显著降低[11,12]。
中华医学会及AACE等国内外指南在提出恶性结节超声征象的同时，也提出了一些良性结节特异超声表现，包括：海绵状结构改变、等或高回声实性结节，纯囊性或囊性为主的结节，拥有完整钙化环或低回声晕环的结节等。
三、可疑转移性淋巴结的超声征象
淋巴结转移作为分化型甲状腺肿瘤尤其是甲状腺乳头状癌最常见的间接征象，在上述多个指南中也有重点说明。
ATA指南详尽总结了可疑转移性淋巴结的超声征象，包括：微钙化（敏感度5%~69%，特异度93%~100%）、囊性变（敏感度10%~34%，特异度91%~100%）、形态变圆（敏感度37%，特异度70%）、高回声（敏感度30%~87%，特异度43%~95%）以及周围型血流信号（敏感度40%~86%，特异度53%~97%）[13]。
在此基础上，中华医学会指南额外补充了以下征象提示淋巴结转移：边界不规则或模糊、皮髓质分界不清、淋巴门消失，并通过研究表明，"淋巴门消失"这一征象敏感度最高，达100%，但其特异度仅为29%。而"微钙化"具有最高的特异度，所以当发现颈部淋巴结伴有微钙化时，高度提示恶性[14]。而KSThR指南则依据淋巴结的超声或CT表现，将其分为可疑、不明确、良性3个风险级别，并明确规定了不同风险级别的淋巴结管理策略。
由于可疑淋巴结的位置影响手术方式的选择，因此，超声报告中还应包括可疑淋巴结的分布情况。ATA指南明确提出，甲状腺来源的转移性淋巴结多位于Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅵ区[15]，而甲状腺上极的肿瘤则多转移至Ⅱ区、Ⅲ区。
四、FNAB
FNAB由于操作简便，且具有较高敏感度与特异度，国内外指南均推荐其作为术前评估甲状腺结节良恶性的最佳方法。
关于FNAB指征，各指南制定了不同的标准。ATA指南根据甲状腺结节的声像图特征，将甲状腺结节分为高度、中度、低度、极低度可疑恶性结节以及良性结节，并对各风险层次应行FNAB的结节大小加以限制（表1）。较2009版ATA指南提出的FNAB界值（可疑结节直径≥0.5cm），2015版ATA指南选择了更为保守的诊疗策略，将其提高到1.0cm。而对直径<1.0cm的可疑甲状腺结节，可密切随访，无需积极行FNAB。对于多发甲状腺结节，应对风险最高的结节行FNAB，而非直径最大的结节。
《新英格兰医学杂志》于2016年8月18日发表了一篇来自国际癌症研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）的研究报告，文章指出1987至2007年间，有12个"高收入国家"超过47万例女性和9万例男性存在甲状腺癌的"过度诊断"，且绝大部分国家的甲状腺癌"过度诊断"均在高分辨率超声广泛应用之后[1]，引发医学界关注。
近年来，世界各国高度重视甲状腺结节的规范化诊疗，不断更新指南以期更好地指导临床。本文收录了自2012年以来国内外关于甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治的7份指南，包括：（1）2015年美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》[2]（简称ATA指南）；（2）2012年欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyofMedicalOncology，ESMO）发布的《甲状腺癌诊治和随访指南》[3]（简称ESMO指南）；（3）2016年美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的《甲状腺癌临床实践指南》[4]（简称NCCN指南）；（4）2016年美国临床内分泌医师学会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）/美国内分泌学会（AmericanCollegeofEndocrinology，ACE）/意大利临床内分泌协会（AssociazioneMediciEndocrinologi，AME）发布的《甲状腺结节的诊断和管理指南》[5]（简称AACE指南）；（5）2016年韩国甲状腺放射学会（KoreanSocietyofThyroidRadiology，KSThR）颁布的《共识建议：甲状腺结节超声诊断和成像管理》[6]（简称KSThR指南）；（6）2012年由中华医学会内分泌学分会等4个学会组织联合编写的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[7]（简称中华医学会指南）；（7）2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（ChineseAssociationofThyroidOncology，CATO）提出的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》[8]（简称CATO指南）。本文将对上述指南超声相关部分进行总结与比较，求同存异，以期更加客观地指导和规范甲状腺结节的超声诊疗。
一、超声检查在评估甲状腺结节中的意义
甲状腺结节的高分辨率超声检出率为20%~76%，上述指南均明确指出超声检查是评估甲状腺结节首选且最为重要的影像学检查方法。其中，ATA指南强烈推荐对于已知或可疑的甲状腺结节应行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查及评估，评估内容包括：腺体的大小及内部回声，是否存在结节，结节的大小（3个径线）、数量、位置、质地（实性或囊性）、内部回声、形状、边界、包膜、钙化（是否存在钙化及钙化类型）、血供及与周围组织的关系等情况。同时，应评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点，并呈现在超声报告中。对于多发结节，应详细描述恶性风险最高的，而不是直径最大的。此外，超声医师还应该依据结节的超声表现结合结节大小进行恶性风险评估，帮助临床医师作出是否行细针穿刺抽吸活组织检查（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）的决策，有关FNAB内容将在下文详述。
二、可疑恶性的超声征象
2012年中华医学会指南指出，甲状腺结节评估要点为良恶性的鉴别，因此，超声医师应熟练掌握甲状腺结节的良恶性征象。
国内外指南在可疑恶性结节的超声征象上达成一定共识，多数认为：实性低回声、微钙化、周围晕环缺如、不规则边界、纵横比>1、内部探及丰富血流信号等征象往往提示恶性。
然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性结节可表现为低回声，因此，降低了"低回声"的诊断权重[9]。同时，其援引一项包括98%的甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）患者的多变量Logistic回归分析研究，指出结节内"血流信号丰富"不能成为甲状腺癌的独立预测指标[10]，因此删除了"内部血流信号丰富"这一征象。NCCN指南对此表达了一致的观点。
此外，ESMO指南指出，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，因此需综合分析判断。该指南认为，当一个结节同时具有多个提示恶性的征象时，超声检查的特异度提高，而敏感度显著降低[11,12]。
中华医学会及AACE等国内外指南在提出恶性结节超声征象的同时，也提出了一些良性结节特异超声表现，包括：海绵状结构改变、等或高回声实性结节，纯囊性或囊性为主的结节，拥有完整钙化环或低回声晕环的结节等。
三、可疑转移性淋巴结的超声征象
淋巴结转移作为分化型甲状腺肿瘤尤其是甲状腺乳头状癌最常见的间接征象，在上述多个指南中也有重点说明。
ATA指南详尽总结了可疑转移性淋巴结的超声征象，包括：微钙化（敏感度5%~69%，特
近年来，世界各国高度重视甲状腺结节的规范化诊疗，不断更新指南以期更好地指导临床。本文收录了自2012年以来国内外关于甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治的7份指南，包括：（1）2015年美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》[2]（简称ATA指南）；（2）2012年欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyofMedicalOncology，ESMO）发布的《甲状腺癌诊治和随访指南》[3]（简称ESMO指南）；（3）2016年美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的《甲状腺癌临床实践指南》[4]（简称NCCN指南）；（4）2016年美国临床内分泌医师学会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）/美国内分泌学会（AmericanCollegeofEndocrinology，ACE）/意大利临床内分泌协会（AssociazioneMediciEndocrinologi，AME）发布的《甲状腺结节的诊断和管理指南》[5]（简称AACE指南）；（5）2016年韩国甲状腺放射学会（KoreanSocietyofThyroidRadiology，KSThR）颁布的《共识建议：甲状腺结节超声诊断和成像管理》[6]（简称KSThR指南）；（6）2012年由中华医学会内分泌学分会等4个学会组织联合编写的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[7]（简称中华医学会指南）；（7）2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（ChineseAssociationofThyroidOncology，CATO）提出的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》[8]（简称CATO指南）。本文将对上述指南超声相关部分进行总结与比较，求同存异，以期更加客观地指导和规范甲状腺结节的超声诊疗。
一、超声检查在评估甲状腺结节中的意义
甲状腺结节的高分辨率超声检出率为20%~76%，上述指南均明确指出超声检查是评估甲状腺结节首选且最为重要的影像学检查方法。其中，ATA指南强烈推荐对于已知或可疑的甲状腺结节应行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查及评估，评估内容包括：腺体的大小及内部回声，是否存在结节，结节的大小（3个径线）、数量、位置、质地（实性或囊性）、内部回声、形状、边界、包膜、钙化（是否存在钙化及钙化类型）、血供及与周围组织的关系等情况。同时，应评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点，并呈现在超声报告中。对于多发结节，应详细描述恶性风险最高的，而不是直径最大的。此外，超声医师还应该依据结节的超声表现结合结节大小进行恶性风险评估，帮助临床医师作出是否行细针穿刺抽吸活组织检查（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）的决策，有关FNAB内容将在下文详述。
二、可疑恶性的超声征象
2012年中华医学会指南指出，甲状腺结节评估要点为良恶性的鉴别，因此，超声医师应熟练掌握甲状腺结节的良恶性征象。
国内外指南在可疑恶性结节的超声征象上达成一定共识，多数认为：实性低回声、微钙化、周围晕环缺如、不规则边界、纵横比>1、内部探及丰富血流信号等征象往往提示恶性。
然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性结节可表现为低回声，因此，降低了"低回声"的诊断权重[9]。同时，其援引一项包括98%的甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）患者的多变量Logistic回归分析研究，指出结节内"血流信号丰富"不能成为甲状腺癌的独立预测指标[10]，因此删除了"内部血流信号丰富"这一征象。NCCN指南对此表达了一致的观点。
此外，ESMO指南指出，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，因此需综合分析判断。该指南认为，当一个结节同时具有多个提示恶性的征象时，超声检查的特异度提高，而敏感度显著降低[11,12]。
中华医学会及AACE等国内外指南在提出恶性结节超声征象的同时，也提出了一些良性结节特异超声表现，包括：海绵状结构改变、等或高回声实性结节，纯囊性或囊性为主的结节，拥有完整钙化环或低回声晕环的结节等。
三、可疑转移性淋巴结的超声征象
淋巴结转移作为分化型甲状腺肿瘤尤其是甲状腺乳头状癌最常见的间接征象，在上述多个指南中也有重点说明。
ATA指南详尽总结了可疑转移性淋巴结的超声征象，包括：微钙化（敏感度5%~69%，特异度93%~100%）、囊性变（敏感度10%~34%，特异度91%~100%）、形态变圆（敏感度37%，特异度70%）、高回声（敏感度30%~87%，特异度43%~95%）以及周围型血流信号（敏感度40%~86%，特异度53%~97%）[13]。
在此基础上，中华医学会指南额外补充了以下征象提示淋巴结转移：边界不规则或模糊、皮髓质分界不清、淋巴门消失，并通过研究表明，"淋巴门消失"这一征象敏感度最高，达100%，但其特异度仅为29%。而"微钙化"具有最高的特异度，所以当发现颈部淋巴结伴有微钙化时，高度提示恶性[14]。而KSThR指南则依据淋巴结的超声或CT表现，将其分为可疑、不明确、良性3个风险级别，并明确规定了不同风险级别的淋巴结管理策略。
由于可疑淋巴结的位置影响手术方式的选择，因此，超声报告中还应包括可疑淋巴结的分布情况。ATA指南明确提出，甲状腺来源的转移性淋巴结多位于Ⅲ区、Ⅳ区和Ⅵ区[15]，而甲状腺上极的肿瘤则多转移至Ⅱ区、Ⅲ区。
四、FNAB
FNAB由于操作简便，且具有较高敏感度与特异度，国内外指南均推荐其作为术前评估甲状腺结节良恶性的最佳方法。
关于FNAB指征，各指南制定了不同的标准。ATA指南根据甲状腺结节的声像图特征，将甲状腺结节分为高度、中度、低度、极低度可疑恶性结节以及良性结节，并对各风险层次应行FNAB的结节大小加以限制（表1）。较2009版ATA指南提出的FNAB界值（可疑结节直径≥0.5cm），2015版ATA指南选择了更为保守的诊疗策略，将其提高到1.0cm。而对直径<1.0cm的可疑甲状腺结节，可密切随访，无需积极行FNAB。对于多发甲状腺结节，应对风险最高的结节行FNAB，而非直径最大的结节。
《新英格兰医学杂志》于2016年8月18日发表了一篇来自国际癌症研究署（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）的研究报告，文章指出1987至2007年间，有12个"高收入国家"超过47万例女性和9万例男性存在甲状腺癌的"过度诊断"，且绝大部分国家的甲状腺癌"过度诊断"均在高分辨率超声广泛应用之后[1]，引发医学界关注。
近年来，世界各国高度重视甲状腺结节的规范化诊疗，不断更新指南以期更好地指导临床。本文收录了自2012年以来国内外关于甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治的7份指南，包括：（1）2015年美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》[2]（简称ATA指南）；（2）2012年欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyofMedicalOncology，ESMO）发布的《甲状腺癌诊治和随访指南》[3]（简称ESMO指南）；（3）2016年美国国家综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）提出的《甲状腺癌临床实践指南》[4]（简称NCCN指南）；（4）2016年美国临床内分泌医师学会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists，AACE）/美国内分泌学会（AmericanCollegeofEndocrinology，ACE）/意大利临床内分泌协会（AssociazioneMediciEndocrinologi，AME）发布的《甲状腺结节的诊断和管理指南》[5]（简称AACE指南）；（5）2016年韩国甲状腺放射学会（KoreanSocietyofThyroidRadiology，KSThR）颁布的《共识建议：甲状腺结节超声诊断和成像管理》[6]（简称KSThR指南）；（6）2012年由中华医学会内分泌学分会等4个学会组织联合编写的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》[7]（简称中华医学会指南）；（7）2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（ChineseAssociationofThyroidOncology，CATO）提出的《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》[8]（简称CATO指南）。本文将对上述指南超声相关部分进行总结与比较，求同存异，以期更加客观地指导和规范甲状腺结节的超声诊疗。
一、超声检查在评估甲状腺结节中的意义
甲状腺结节的高分辨率超声检出率为20%~76%，上述指南均明确指出超声检查是评估甲状腺结节首选且最为重要的影像学检查方法。其中，ATA指南强烈推荐对于已知或可疑的甲状腺结节应行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查及评估，评估内容包括：腺体的大小及内部回声，是否存在结节，结节的大小（3个径线）、数量、位置、质地（实性或囊性）、内部回声、形状、边界、包膜、钙化（是否存在钙化及钙化类型）、血供及与周围组织的关系等情况。同时，应评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点，并呈现在超声报告中。对于多发结节，应详细描述恶性风险最高的，而不是直径最大的。此外，超声医师还应该依据结节的超声表现结合结节大小进行恶性风险评估，帮助临床医师作出是否行细针穿刺抽吸活组织检查（fineneedleaspirationbiopsy，FNAB）的决策，有关FNAB内容将在下文详述。
二、可疑恶性的超声征象
2012年中华医学会指南指出，甲状腺结节评估要点为良恶性的鉴别，因此，超声医师应熟练掌握甲状腺结节的良恶性征象。
国内外指南在可疑恶性结节的超声征象上达成一定共识，多数认为：实性低回声、微钙化、周围晕环缺如、不规则边界、纵横比>1、内部探及丰富血流信号等征象往往提示恶性。
然而，2015版ATA指南提出，由于55%的良性结节可表现为低回声，因此，降低了"低回声"的诊断权重[9]。同时，其援引一项包括98%的甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）患者的多变量Logistic回归分析研究，指出结节内"血流信号丰富"不能成为甲状腺癌的独立预测指标[10]，因此删除了"内部血流信号丰富"这一征象。NCCN指南对此表达了一致的观点。
此外，ESMO指南指出，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，因此需综合分析判断。该指南认为，当一个结节同时具有多个提示恶性的征象时，超声检查的特异度提高，而敏感度显著降低[11,12]。
中华医学会及AACE等国内外指南在提出恶性结节超声征象的同时，也提出了一些良性结节特异超声表现，包括：海绵状结构改变、等或高回声实性结节，纯囊性或囊性为主的结节，拥有完整钙化环或低回声晕环的结节等。
三、可疑转移性淋巴结的超声征象
淋巴结转移作为分化型甲状腺肿瘤尤其是甲状腺乳头状癌最常见的间接征象，在上述多个指南中也有重点说明。
ATA指南详尽总结了可疑转移性淋巴结的超声征象，包括：微钙化（敏感度5%~69%，特
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