剑突下小切口辅助克氏针固定术矫治婴幼儿漏斗胸

目的 探讨剑突下小切口辅助、克氏针固定术治疗婴幼儿（<3岁）漏斗胸的临床价值。方法 2005年3月至2010年9月，我们对50例患漏斗胸的婴幼儿在剑突下小切口辅助下使用克氏针固定行改良Nuss手术。其中男45例，女5例；年龄6 ~36月，平均26±4个月。结果 50例均顺利完成手术，手术时间30~50 min，术中平均出血量10±3 ml，早期术后并发气胸1例，肋间血管损伤2例，采用相应处理治愈，无晚期并发症。术后平均住院6±1.5d，胸廓畸形矫正满意。结论 改良微创Nuss手术方法矫正婴幼儿漏斗胸安全可行，且不受临床分型及年龄限制，能取得良好的矫形效果。

[关键词] 漏斗胸；改良手术

先天性漏斗胸(pectus excavatum,PE;funnel chest)是人类最常见的胸壁畸形，发生率约为1/300~1/800，男∶女之比约为4∶1[1]。发病原因不明，可能与胸骨和肋软骨发育障碍等有关。根据畸形外观可分为对称型和非对称型，非对称型患者右侧胸壁凹陷更为明显[2]。患儿常因胸骨凹陷，导致心肺受压、功能降低，表现为活动耐力差，易发生劳力性心悸及呼吸道感染，并随年龄增长而逐渐加重，影响小儿生长发育，故宜尽早手术矫治。微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)由于其具有创伤小、不切骨、手术时间短、美容等优点而被国内外学者所接受，但其设定的最佳年龄为6~12岁[3]，且需要特制的价格昂贵钢板，术后可能发生钢板滑动和旋转等并发症，有一定的局限性。为此，我们设计出剑突下小切口辅助克氏针内固定术矫正漏斗胸，并将手术年龄提前到婴儿期(6月儿)，取得良好的矫形效果，现汇报如下。

资料与方法

2005年3月至2010年9月收治婴幼儿先天性漏斗胸50，男45例，女5例；

年龄6~36个月，平均26±4个月，体重11±3.4kg。胸部X线、CT检查：平均矫正Haller指数5±2.3 (3. 5~7. 3)。根据Park分型[4]，ⅠA型29例，ⅠB型15例，ⅡA1型4例，ⅡB3型2例。2例合并右束支传导阻滞。

结　果

50例均顺利完成手术。手术时间35~55 min，平均45±10min。术中出血量平均10±3 ml。早期1例分破左侧胸膜，手术后发现气胸，即刻用18号留置针穿刺抽气一次治愈。2例术中损伤肋间血管，退出支撑棒，局部按压5~10min 出血停止，继续完成手术，其余无并发症发生。术后住院5~8 d，平均6±1.5d，。全部病例术后胸廓外观满意。术后效果优者43例、良6例、中1例，无差者，优良率98%。手术后随访45例，随访时间3~24个月，结果显示胸廓形态保持良好，支撑棒无移位、断棒现象。其中35例取出支撑棒后复查Haller指数均小于2.25，远期矫形效果满意。

讨　论

婴幼儿漏斗胸的病理特点是以剑突为中心的胸骨下段及相对应的肋软骨向后凹陷，形成“漏斗状”因而得名。多数患儿无症状或症状轻微，部分畸形严重者使得凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，产生心脏受压、移位，大血管扭曲，从而影响心脏每搏输出量。胸腔的整体容量减少，肺扩张受到抑制，最终引起心肺功能损害。漏斗胸自愈的可能性很小，而且年龄越大, 胸壁畸形以及心肺功能的损害越重，术后恢复也越慢，另外，大龄患儿患者还存在自卑和不同程度的心理障碍[7]。所以，手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法[8]，且越早越好。1998年Nuss等根据胸廓在受到外力的作用后可以重新塑形的原理，首先报道了微创手术修复漏斗胸(minimally invasive repair of pectus excavatum,MIRPE)取得成功，并具有良好的中、远期效果。该手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、恢复快、不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨切除等优点外，而且能够长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性。手术要点是将弓背向后的Nuss钢板，旋转180°支撑于胸骨后，从而实现了不游离胸大肌、不切除肋软骨和不做胸骨截骨的创造性微创矫正术，得以在国内外广泛开展。目前，病儿手术修复的最佳时机和手术方法的改进已成为关注焦点。Nuss设定的手术年龄是6~12岁，国内学者曾骐等[9]把手术时机扩展到3~15岁。对婴幼儿漏斗胸的手术时机目前尚有不同看法，国内有作者认为，部分婴幼儿胸壁凹陷伴反常呼吸在2~3岁后会自行消失，称之为假性漏斗胸，故手术不宜过早进行。而国外Kevin. P等人则认为只要畸形严重，并有反复呼吸道感染，手术可提早到1~2岁进行。我们认为年龄越小矫形效果越好。我们曾经做过3例新生儿漏斗胸（2例合并肺炎，1例合并急性胃扭转），依据Nuss手术原理，急症行胸外悬吊固定术，手术后十天，悬吊线变松(无张力)，胸廓外形圆隆，矫形成功[10]。所以，我们主张只要漏斗胸Haller指数大于3. 25，宜尽早手术治疗。