调节性内斜视的治疗原则

调节性内斜视是儿童最常见的内斜视类型，常需配戴远视眼镜矫正眼位，提高视力和双眼视功能。但调节性内斜视的病程较长，需要长期监测患者的屈光变化，维持远视足矫会干扰眼球的正视化发育过程，而远视低矫又有内斜视失代偿的风险，所以临床医生开具配镜处方时常有一定的困惑。而高AC/A调节性内斜视验配双光镜的收益，和三棱镜对残余内斜视的矫正作用也一直是该专业领域不断争议的话题。本次课程结合国内外研究现状及临床实际，围绕上述问题展开讨论，提出观点，供读者借鉴。

1. 调节性内斜视的配镜原则

调节性内斜视的患者常伴有中高度远视，为看清楚物体引发过度的调节，同时伴有过多的集合，从而出现内斜视的表现。完全、及时的矫正远视是调节性内斜视最有效的治疗方式。然而，调节性内斜视患者的屈光发育特征与群体儿童不同，远视屈光度呈先增后降，下降缓慢的变化趋势。患者的远视度在7-8岁前会有小幅度增加，之后才逐渐下降。在配镜过程中也存在着矛盾：一方面，由于光学离焦的视觉反馈作用，远视足矫可能会抑制正视化发育过程，延长戴镜时间，延迟内斜视的缓解；另一方面，远视低矫又有导致内斜视失代偿，丧失双眼视功能的风险。因此，在开具验光配镜处方时要综合患者的眼位和视力情况，可在维持眼位正位或小的、无视觉疲劳症状的内隐斜情况下适当低矫，这样有利于刺激外展融合功能的发育，随着外展融合的增强以及远视度数的降低，可逐渐摘镜，但大多数儿童要坚持戴镜至青春期或更久。

2. 双光镜在调节性内斜视中的应用

调节性内斜视中有一类表现为视近内斜视角度明显大于视远斜视角度，可通过配戴双光眼镜减少近注视的调节需求，降低或者消除视近斜视角度，从而免于手术治疗。但并非所有视近大于视远内斜视角度的患儿均需配戴双光眼镜，异常的远近关系不总是代表高调节性集合比（AC/A），有必要进一步分组，选择合适的治疗人群。

3. 三棱镜对残余内斜视的矫正作用

调节性内斜视患者在长期随访中可能会出现内斜视失代偿或连续性外斜视。对于配戴足矫远视镜后仍残余内斜视，且角度小于20PD的患者也可联合应用三棱镜矫正眼位，而不需手术。三棱镜矫正成功率为30-40%，尤其适用于内斜视角度小、配戴三棱镜后知觉融合功能良好的患者。由于3年随访期内，三棱镜摘镜率只有7%，对于不愿配戴三棱镜或对三棱镜不耐受、残余内斜视角度大、无融合功能的患者也可尽早进行斜视手术，避免长期内斜视继发内直肌挛缩和双眼视功能的完全丧失。 

4. 手术时机选择

调节性内斜视患者大多长期预后良好，手术选择需慎重，遵循下面几个原则。（1）首次就诊时一定要应用强效睫状肌麻痹剂扩瞳验光，严格配戴足矫远视眼镜3-6个月后再考虑是否需手术治疗。部份低龄儿童也可进行二次强效睫麻验光，增加远视度数再次观察斜视角度是否可改善。（2）积极治疗弱视，待双眼视力基本相等，患儿有足够的知觉性融合后再进行手术，可降低二次手术的风险。（3）手术矫正的斜视角度为戴镜后残余的斜视度，部份调节性内斜视的患儿术后仍需继续戴镜。（4）斜视角度的测量包含戴镜、不戴镜、视远、视近四个斜视度，具体分型选择合理设计手术方案。

（韦严）