慢性化脓性中耳炎临床分类和手术分型指南

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质。临床上以耳内长期或间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。

病因

1、急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。

2、急性坏死性中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性。

3、全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。

4、鼻部或咽部慢性病变如腺样体肥大，慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。

5、鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有15%~74%并发慢性化脓性中耳炎（Cates等，1988），并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或有通气管污染所致。鼓室置管后遗留鼓膜穿孔长期不愈，亦可经外耳道反复感染而引起本病。

6、乳突气化不良与本病可能有一定的关系，因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。

病理分型及临床表现

根据病理及临床表现，传统上将本病分为三型，即单纯型、骨疡（yang）型和胆脂瘤型。但单纯型有时可见肉芽及小胆脂瘤病变，骨疡型和胆脂瘤型可合并存在。

1.单纯型：病变主要位于中鼓室的黏膜层，此型于炎症急性发作时，鼓室黏膜充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。

临床特点：间歇性耳流脓，量多少不等。脓液呈黏液性或粘脓性，一般不臭，鼓膜穿孔位于紧张部，多呈中央型穿孔，大小不一。听觉损伤一般为轻度传导性聋。

2.骨瘍型：病变超出黏膜组织，多有不同程度的听小骨坏死，伴骨环、骨窦或鼓室区域骨质破坏。

临床特点：耳持续性流粘浓稠脓，常有臭味。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。

3.胆脂瘤型：非真性肿瘤，囊壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶。内含胆固醇结晶，故称胆脂瘤。

临床特点：耳流脓,长期持续性，呈多少不等，有‘豆腐渣物’，特殊恶臭。耳聋，传导性较重，晚期病变波及。

检查方法

1.鼓膜穿孔

鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。

2.听力学检查

表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。

3.影像学检查

颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。

鉴别要点

治疗原则

病因治疗：积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎，慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎等。

局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗：根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。

手术治疗：

常用的手术方式：

单纯乳突切除术：指通过磨开鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房，使中耳病变得以充分引流。

经典乳突根治术：指彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室黏膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因术后听力往往受到明显的损伤，且失去重建听力的机会，现已很少使用。
改良乳突根治术又称Bondy式手术：指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，对鼓膜及听骨链不予处理。本术式适用于上鼓室胆脂瘤，特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室，且听骨链完整者。

乳突切除伴鼓室成形术：①完壁式乳突切除伴鼓室成形术指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织，保留外耳道后、上壁的完整性，同期进行听骨链重建和（或）鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除，又称为联合径路鼓室成形术。②开放式乳突切除伴鼓室成形术又称改良乳突根治术伴鼓室成形术，指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术，开放全部气房，彻底清除病灶，切除外耳道后上壁骨质，使鼓窦、乳突腔向外开放，同时保留中耳残存的传声结构。③乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔，并行鼓室成形术提高听力。

手术适应症：各种开放式乳突术腔；陈旧性乳突根治术强；乳突根治术后脑脊液漏。

手术禁忌证：各种耳源性颅内、外并发症；中耳乳突恶性肿瘤；中耳乳突急性炎症，感染气房未完全清除者；胆脂瘤范围广，未能彻底清除者。

围手术期护理

1、活动与休息：手术当日取平卧位，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。

2、观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般24-28小时后更换耳外部敷料，术后8小时拆除缝线。

3、术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症的症状出现。

4、遵医嘱按时静滴抗生素每天两次，通常应用7至10天，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。

5、洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。

预防

1、治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病。

2、患上呼吸道感染时，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗。

3、积极开展各种急性传染病的预防工作。

4、根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。