​中国前列腺癌的流行病学概述和启示

上海市第六人民医院泌尿外科宋鲁杰

本文原载于《中华外科杂志》2015年第53卷第4期249-252页

叶定伟，朱耀

近年来，随着中国经济迅速发展及人民生活质量的改善，人均寿命逐步提高，饮食习惯和生活方式逐渐西方化，肿瘤发病谱也逐步发生改变［1］。目前，前列腺癌正逐步成为我国男性的首要健康难题，更是泌尿肿瘤专科医师面对的主要挑战。2006年我们发表于《中华外科杂志》的论文分析了前列腺癌在国内发达地区的发病趋势［2］，目前有必要进一步更新我国前列腺癌的流行病学资料，为更好地应对这一“新晋”的常见肿瘤提供依据。

一、前列腺癌的热点区域

依据全国肿瘤登记处公布的资料（2009年）［3］及港、台地区公布的最新数据［4-5］可以发现，我国前列腺癌的发病呈现显著的地域差别（表1），港、台地区为前列腺癌最高发热点区域，长三角和珠三角地区其次，而广大的农村地区前列腺癌发病率较低。其中香港男性标准化发病率为28.6/10万人，高出农村地区（2.17/10万）近10倍。

回顾10年来的发病率变化（图1）可以看到：发病率上升最明显的为中国城市地区，从2004年的5.8/10万人上升到2009年的8/10万人，而发病率绝对值上升最大的为中国香港地区，从1999年的16.5/10万人上升到2010年的28.1/10万人。目前在台湾地区和上海，前列腺癌已位列男性常见肿瘤第5位和泌尿肿瘤第1位［3-5］。

从发病年龄来看，我国城市地区自60岁开始出现前列腺癌的发病高峰（图2），而在美国高峰年龄段由50岁开始［6］。值得指出的是，上海市男性前列腺癌发病率在65岁以后显著高于香港和台湾地区。由于人均寿命的延长，目前上海市65岁以上人口已经占总人口的10%以上［7］，可以预见前列腺癌的绝对发病数将出现井喷性增长。

以上前列腺癌发病地区分布和年龄分布结果提示，国内前列腺癌发病率的增高和人口老龄化、生活方式西方化有关。依据人口统计结果，我国高龄人口年增长率为3.6%，到2020年，老年人口将达到2.48亿。另一方面肥胖作为生活方式西方化的主要表现之一，也是前列腺癌的重要危险因素［8］。我国肥胖人口比例从2002年的25%，升高至2010年的38.5%，预期在2015年达到57%。可见，这2个因素在未来10年仍然会继续推动前列腺癌发病率的升高。

二、前列腺癌的难点区域

从全球而言，国内前列腺癌的发病率仍然处于中低位水平。然而，令人遗憾的是，全球死于前列腺癌的患者中5%生活在中国［9］。比较前列腺癌死亡率的分布（表1）［3-5］可以发现，港、台地区和长三角、珠三角数值接近，然而许多内陆、中等城市也都有相对较高的前列腺癌死亡率。

死亡率的变化趋势也反映出前列腺癌生存率的差异（图3），香港、台湾的死亡率基本维持，变化不大，中国大陆城市地区的前列腺癌死亡率却逐步升高，从2004年的1.91/10万人至2009年的3.06/10万人，幅度接近50%［3-5］。

为了更好地反映前列腺癌生存率，我们进一步分析了前列腺癌死亡率与发病率的比值（MR∶IR）。香港和台湾的MR∶IR一直处于下降趋势（图4），提示肿瘤生存率逐步改善。而在2009年，中国大陆农村地区的MR∶IR高达63%，是发达地区的数倍，上海和北京等大城市的MR∶IR值也较港、台地区高，均反映出国内前列腺癌治疗效果仍然与先进水平差距较大。

总结流行病学资料可以发现，国内前列腺癌发病率显著增加，在发达地区尤为显著，同时，前列腺癌的生存率不容乐观，尤其是广大农村地区。

三、提高前列腺癌生存率的关键

肿瘤的疗效主要取决于疾病分期和治疗手段。对于睾丸肿瘤，全身化疗药物的进步使得肿瘤的治愈率从30%升高至90%［10］。对于前列腺癌而言，虽然近年来治疗方法不断进步，然而转移性前列腺癌仍为不可治愈的肿瘤。来自美国SEER数据库2004—2010年的资料显示，局限性前列腺癌的5年生存率为100%，而转移性前列腺癌仅28%［6］。值得指出的是，美国局限性前列腺癌病例占81%，淋巴结转移病例占12%，远处转移病例仅占4%［6］。对比而言，日本局限性前列腺癌所占病例接近50%［11］，而国内的多中心研究资料提示仅有1/3的初诊患者为局限性病变［12］。因此，造成国内和欧美国家前列腺癌生存率差异的主要原因是由于疾病分期晚，丧失了根治机会。早期诊断前列腺癌是提高生存率最为有效的手段，也是国内前列腺癌领域研究的热点。

四、前列腺癌早期诊断的优化

肿瘤筛查是前列腺癌领域争论最多的话题，美国和欧洲的随机对照研究充分说明了前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)筛查的不足之处：生存获益小，并且带来显著的过度诊断和治疗。然而值得注意的是，经过近30年的推广使用，欧美地区的中老年男性对PSA筛查和前列腺癌早期诊断具有充分的认识，这点和国内迥然不同。目前，国外多个指南对于PSA筛查的普遍建议也是充分阐明利弊，让受试者了解后自行决定是否接受。所以，推动国内前列腺癌早期诊断的第一步就是对于PSA检查和前列腺癌早期诊断利弊的广泛科普和患者教育。我们通过百度搜索引擎检索“前列腺癌筛查”发现返回相关结果1 420万条，然而其中突出“不建议前列腺癌筛查”的词条达663万条（占47%），媒体断章取义的解读突出了美国预防服务工作组对于PSA筛查的研究结论，却忽视了得出结论的前提条件，回避了前列腺癌中美巨大的发病差异、巨大的疾病构成差异和PSA筛查普及现状的差异，因此，泌尿外科同道的正本清源非常有必要。

其次，由于PSA检查的便利性，仍然值得研究基于PSA的选择性筛查手段。例如，对于前列腺癌死亡率较高的广大农村地区可以推广简化的PSA检查。比如对60岁男性进行初步PSA筛查，根据初值高低有选择性地每隔2年、5年复查PSA指标，选取高危人群进行前列腺穿刺明确诊断。

此外，对于发病率较高的地区，可以进一步探讨如何早期诊断侵袭性前列腺癌。单纯依赖PSA筛查，特别是当PSA＜10 μg/L的时候，会发现大批惰性前列腺癌患者。这部分患者在接受前列腺穿刺及后续治疗时会经历不必要的痛苦，不但增加卫生系统的经济负担，而且不会显著降低疾病相关死亡率。因此我们应该将重心转移至开发早期诊断侵袭性前列腺癌的新兴肿瘤指标。

目前已初步应用于临床的有前列腺癌健康指数（phi），它在PSA介于2～10 μg/L的患者中诊断前列腺癌的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.72，远高于PSA的0.56［13］；诊断高危前列腺癌的灵敏度达0.90［14］。有研究者在我国人群中应用phi后发现，在PSA＜10 μg/L时phi诊断高级别前列腺癌的AUC为0.71，同样远高于PSA的0.55［15］。

PCA3是一种在前列腺癌中表达的因子。据称若联合尿液PCA3含量和血清PSA结果，可能可以降低不必要的前列腺穿刺［16］。另一方面，在诊断高危前列腺癌的能力上PCA3并不亚于PSA［17］。考虑到PCA3能在尿液中检测到的特殊性，若能联合应用PCA3来诊断高危前列腺癌，其前景有希望超越血清PSA检查。

此外有研究者还建立了数学模型以预测侵袭性前列腺癌，这些模型中往往都存在以下这些指标：年龄、家族史、PSA密度、直肠指检结果、前列腺大小等。文献显示若能联合这些易于搜集的临床指标，诊断侵袭性前列腺癌的AUC往往高于0.8，而单纯使用PSA其AUC徘徊于0.7［18-19］。

我们还可以利用联合MRI的方法对可疑前列腺结节进行“靶向前列腺穿刺”以提高侵袭性前列腺癌的阳性检出率。一篇近期的大型Meta分析显示，使用MRI-超声融合下的前列腺穿刺相对传统穿刺使用的针数更少，却能发现更多的侵袭性前列腺癌［20］。特别是在低危前列腺癌患者中，MRI能帮助我们找出其中潜在的高风险患者［21］。

多基因检测也是目前研究的热点。2011年Lancet Oncology上就有文献报道利用多基因检测的结果可以预测前列腺癌预后，进而帮助医生区分侵袭性和惰性前列腺癌［22］。ASCO会议亦有壁报展示利用穿刺标本的多基因检测预示前列腺癌侵袭性的文章［23］。

综前所述，目前前列腺癌已经成为我国男性的常见疾病，在发达地区发病率迅速升高，在农村地区生存率较低。针对疾病的分期特点，推动前列腺癌早期诊断是改善国内前列腺癌生存率的首要步骤。我国幅员辽阔，地区经济卫生水平差异巨大，推广有选择性的前列腺癌早期诊断策略是较好的选择。因此，在优化PSA筛查、验证推广侵袭性前列腺癌标志物两方面均应开展深入研究，除此以外，亟待开展客观的前列腺癌科普和患者教育