心肺复苏新进展

    心肺复苏学(resuscitation science)是研究导致机体氧输送突然停止或接近停止的病理状态的流行病学、病理生理、发生机制和急救治疗的一门科学。这种病理状态严重影响心、肺和脑的功能，它是危重病领域的一个重要课题，复苏学尤其强调其发生机制、全身缺氧的实验和临床研究。这种临床状态通常没有预兆，影响的人群可以从婴儿到老人，具有高发病率、高病死率和家属低接受率的特点[1]。有报道显示，院外心脏猝死发生率10万人中有36~128人，其中34%~86%患者接受了心肺复苏(CPR)，恢复自主循环并送达医院者占17%~49%。而复苏后住院的患者中，能存活出院并神经功能良好的只占11%~48%[2]。如何提高院外救护的成功率是一个严峻的挑战。紧急心血管救护是用来应对发生心血管、脑血管以及呼吸系统的突发性危急事件的措施。其最终目标是将所有患者的预后达到最好的结果。安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科周大勇

关键词  心肺复苏； 新进展

1 判断依据宜简，早期启动EMSS，重视急救生命链

快速准确地判断呼吸心跳骤停，迅速实施CPR，对复苏成功起决定性作用。主要判断有无呼吸和意识，颈动脉搏动只对专业人士适用。方法：通过摇肩并呼唤来判断有无意识；用“三L”法(Look——看胸廓有无起伏；listen——听呼吸气体声音；feel——感觉呼吸气流)判断有无呼吸。如患者无意识、呼吸及颈动脉搏动消失，应立即进行复苏术。迅速启动EMSS，快速求救，快速CPR，快速电除颤，快速高级心脏急救术(ACLS)。这4个环节链链相关，缺一即影响急救及存活的机会。据报道,在4min内实施CPR，8min内实施ACLS，存活率为43%；若8~12min才作CPR，8~16min做ACLS，存活率为6%；超过上述时间，存活率为零[3]。

2 正确选用几种人工通气方法

口对口人工呼吸是徒手抢救时的首选方法，如有条件尽早使用呼吸器材，以加强自我保护，保证通气和氧供。

2.1 “S”型口咽吹气管的使用

2.2 袋面罩呼吸囊正压呼吸

2.3 气管插管机械通气[4] 院内最快、最有效、最可靠的人工通气方法，一旦发现患者呼吸心跳骤停，或患者呼吸微弱呈点头样呼吸时，应当机立断气管插管。气管插管不仅是CPR的重要步骤，还是提高CPR存活率的重要环节[5]。可保证通气和吸入高浓度的氧，便于吸痰，在通道未建立时从气管途径给药，可准确控制潮气量，防止吸入性肺炎等[6]。

2.4 喉罩(LMA)的使用[7] 在处理困难气道方面优于面罩及气管插管，特别对于脖子过短，体型过胖，颈椎受伤，强直性脊椎炎等。

2.5 关于气道异物梗阻(FBAO)的处理[8] 经通畅气道人工呼吸后，仍不见患者肺扩张或胸廓起伏，则考虑为FBAO，可采用卧位腹部冲击法(Heimlich法)，可使膈肌抬高，气道压力骤然升高，促使气体从肺内排出，这种压力是以产生人为咳嗽把异物从气管冲出来。方法：将患者仰卧位，术者取跪姿位于其一侧或骑跨于髋部，一只手握拳放于患者腹中线脐上方剑突下，另一只手压在这只手上，两手同时用力在腹部快速冲压，冲压方向向头侧，应间断确切。

3 胸外按压维持循环

3.1 CPR时快速有力的按压才能产生效果，因此，有节律、连续有效的胸外按压是至关重要的，按压频率100次/分。胸外按压配合人工通气可使氧合血提供给大脑和重要脏器，按压/通气比为30/2[9]，气管插管时5/1[3,8]。

3.2 ACD/ITD CPR在改善复苏过程中的低灌流状态，改善短期生存率方面均优于标准的CPR[2]。ACD-CPR是应用一种特制的带吸盘的心脏按压泵，在按压放松时，吸盘可主动提取胸壁，降低胸内压力以增加静脉回流。ITD是一种吸气阻力阀装置，防止在按压解除阶段吸入气流，以增加胸壁复位产生的负压，增强CPR的效果。ITD可安装在呼吸回路中，位于面罩或气管插管和气源之间；指示灯指导施救者何时给予通气，有助于防止通气过度。

3.3 胸外按压与通气 胸部按压中断可影响复苏效果，因此胸部不间断地按压可提高生存率。实验证明，胸外按压15次吹气2口，可造成过度通气，而过度通气会造成神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。为了减少过度通气，也不至于中断胸外按压，2005年国际心肺复苏与心血管急救指南会议专家通过讨论一致同意在CPR时将胸外按压与通气比由过去15：2改为30：2，而在婴儿为15：2[10]。

4 尽早电复律——电击除颤

4.1 虽然CPR中的黄金顺序为A-B-C-D，但大多数成人非外伤引起的猝死的原因为室颤，此时应将D放在首位。已证实，每延迟电除颤1min，复苏的成功率下降7%~10%[11]。据张晓雪和郑华[12]研究报道在实施CPR短期内行ED，其10min内、30min内、30min以上抢救成功率分别为29.2%，17.6%，6.5%，这充分说明早期行ED的重要性。

4.2 心前区叩击转复，目击倒下或室颤且现场无电除颤设备时，可叩击1次。方法：术者左手放在按压部位，右手握拳上举25cm向下叩击术者左手背。

4.3 体外除颤 在院前急救AED流程中1min内使用第一次成功率达94%，如果心电图监测确定为心室颤动或持续快速室性心动过速，应立即除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间使除颤机会丧失，降低CPR成功率。随着双相波除颤成功率的提高，其效果明显优于单相波除颤，原来连续3次电除颤花100s的时间而停止连续心外按压，故2005年国际会议与会专家强烈建议将连续3次单相波除颤改为仅1次双相波电击，所用能量<200J，对心肌损害小[13]。

5 新推荐的基础生命支持(BLS)操作流程

国际复苏联合会(ILCOR)在2005年复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程，供专家讨论[14]。 BLS操作流程：病人无反应→开放气道、检查生命体征→CPR(30：2)直到除颤/监测→有电击心律，给一次电击除颤→CPR(30：2)，连续做5个循环。

6 复苏用药

肾上腺素仍为各类型心脏骤停的首选药物，给药剂量：肾上腺总量以目前国际推荐的0.03~0.1mg/kg使用[15]，应用药物起搏时应做好心电监测，药物准备应充足，注药迅速到位，必须指出，心跳停止后4min内实施CPR仍是保证其成功的决定因素，绝不可单凭加大肾上腺素剂量而忽视心肺复苏术。血管升压素(VP)作为CPR一线药物对难治性休克、成人心室颤动比肾上腺素效果好，VP可收缩血管，提高冠状动脉灌注压，增加脑的氧供，又不增加心肌的耗氧量[16]，VP被认为是肾上腺素的替代品[17]。碳酸氢钠只是在有效的通气建立之后才视情况应用(严重代酸、循环停止时间>10分钟)。由于复苏时可能会出现应激性高糖血症，所以静脉不给含糖液体。

7 给药途径的选择

在CPR中给药途径有静脉用药和气管用药。静脉用药安全、方便、起效快，目前优选上腔静脉系统[18]。首先为中心静脉或颈外静脉，其次为肘关节或以上静脉，不宜使用手背足背静脉。特殊情况时，如上肢受伤或烧伤选择下肢静脉，应抬高给药肢体，有利药物的快速回流。为了控制某些药物的输注速度或配伍禁忌，最好建立2条以上的静脉通道。气管给药在无合适通道时选用是明智的，用量是静脉给药的2~2.5倍[19]，常用药物为肾上腺素、阿托品、利多卡因等。需将药物稀释到10ml，由气管导管注入立即接呼吸囊或呼吸机，使药物尽快到达肺泡进入肺循环。

8 血管活性药物的用药间隔

既往大家接受的是美国心脏协会推荐的用药间隔，时间为5分钟。根据近年对人体胸外心脏按压下的循环时间的测定，发现把血管活性药物的间隔缩短至2~3分钟是有道理的[20]。

9 心肺复苏后的处理

9.1 首先应检查有无因胸外按压术造成的并发症，并给予及时处理。

9.2 进一步了解和查明引起心脏骤停的原因或诱因。

9.3 处理复苏综合征的常见问题、心律失常、低血压、休克、脑缺氧及酸碱平衡、电解质失调等[21]。

9.4 以脑复苏为目的的加强监护治疗。心脏骤停和呼吸停顿为临床死亡，但临床死亡并不等于生物死亡，先进的国家以脑死亡做生命的最后终结，而我国国情还不能简单照搬，必须做好深入细致工作。

9.5 开通尿管插尿管，观察尿量变化，记24小时出入量。注意有无肾功能不全，并维持水、电解质和酸碱平衡，一般要依据血流动力学和血气分析数据及时给予调整。

10 把预防医源性感染做到院前[22]

进行CPR救治的患者，各种侵入性导管较多，如气管插管、静脉导管、导尿管、中心静脉导管、各种引流管、吸痰、低温治疗等，由于患者病情危重，自身抵抗力和保护能力较差，随时可发生感染的危险，这样会使病情恶化，给治疗和护理工作带来极大的困难。因此。各项操作必须严格无菌操作，加强预防感染的力度，切断一切传播途径。

在广泛使用CPR30余年后再来回顾它的功效虽然无论是存活率还是生命质量其效果都对少数人有效，但可挽回病人生命无可厚非。随着急诊医学的发展和新技术新设备不断出现，传统的CPR处理方法也不断更新。由于心跳骤停病人需要争取有效抢救的“黄金时机”，我们应不断更新知识，培养素质，锻炼能力，对心跳骤停病人能够做到瞬间评估判断，不拘泥于某一固定抢救的方式，因人因时因伤而宜，综合分析，果断决策，在不同情况下选择不同的CPR方案。一个人技术和观念的正确，对处理心跳骤停病人有很大影响，大胆运用成功的新方法可使CPR救治存活率上升。在规范的程序和高频率胸外按压以及用药间隔缩短的方法下，对病人进行了心肺复苏，效果是满意的。

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