膝关节疼-到底是滑膜炎，骨质增生，关节积液，还是关节炎？...

经常会遇到有人发现自己“关节疼、肿”，到医院拍片，诊断为“滑膜炎”（图1a，1b）、“骨质增生”（图1c，1d，1e），还有诊断为“关节炎”的（图1d，1e）。那到底是那种病？我们对这几种病名分别了解一下。盐城市中医院骨伤科韩廷成

图1.膝关节的各种X线拍片表现

一、滑膜炎、关节内积液（关节内积水）

关节肿胀、疼痛、行走困难。到医院一拍片子，关节骨质“未见明显异常”，常被诊断为“滑膜炎”。

滑膜为什么发炎了？有很多原因。

1.感染性滑膜炎

病菌感染关节可以引起“感染性滑膜炎”。这种病现在少见，一般多见于抵抗力低的小孩。受累关节表面发红、肿胀、发热、疼痛。患者血象高（白细胞计数、中性粒细胞百分比高）。感染性滑膜炎可以通过查血，抽取关节液做病菌培养确诊。治疗一般采取限制疼痛关节活动，静脉输注抗生素的方法。

2.风湿免疫病类滑膜炎

还有一类不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎” ，包括“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“强直性脊柱炎”、“反应性关节炎”以及“痛风性关节炎”等疾病。这类无菌性炎症造成的滑膜炎也存在受累关节肿胀、疼痛，但通常会有多个关节受累及，而且受累关节一般热度不高，轻度发红或不发红。查血象一般不高，但会有血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）增高；进一步检查抗“O”(ASO)，类风湿因子（RHF），抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体、HLA-B27抗体，血、尿尿酸检查会揭示出这类无菌性滑膜炎的确切病因。

3.关节软骨损伤继发的滑膜炎

还有一类“滑膜炎”，是由于反复、大量活动引起的关节软骨损伤、发炎。其中一部分人在就诊之前有各种各样造成关节损伤的原因，常见的有：长距离骑自行车、爬山、旅游、学生体育考试前准备、过度锻炼、走长路，等。从关节面磨损下来的关节碎屑刺激滑膜，引起滑膜增生，分泌关节液，引起关节疼痛、肿胀，形成“滑膜炎”（图2B）。这种是“关节软骨损伤继发的滑膜炎” ，多见于中青年。

图2A.正常的关节：可见关节面软骨（“轮胎表面”）和半月板（“垫片”）。

图2B.关节软骨损伤继发滑膜炎。过度活动、退变导致关节面软骨损伤，产生碎屑；碎屑刺激关节腔滑膜，滑膜增生变厚，分泌滑液，关节积液，导致“滑膜炎”。

4.退行性骨关节炎伴发的滑膜炎

另一部分是因为年龄增大，关节面逐渐磨损，关节疼痛、积液形成“退行性骨关节炎伴发的滑膜炎”（图3），这种多见于中老年。

图3. 骨关节炎（Osteoarthritis，OA）伴发滑膜炎。

a.关节镜下所见的正常关节软骨；b.骨关节炎病理表现示意图；c.骨关节炎关节镜下所见：关节软骨缺损，软骨下骨暴露；d.磁共振显示关节面软骨缺损，关节腔积液，滑膜增生，提示存在滑膜炎。

从上可见，关节软骨磨损，骨关节炎就会继发滑膜炎。因为在常规X线片上无法观察到明显的关节周围骨质增生（骨赘、骨刺形成），或关节间隙变窄（图1c，1d，1e），因此被称之为“滑膜炎”。

这种“滑膜炎”常由过度活动或年龄增大关节退变引起，因此首要的预防与治疗方式就是“适当、适量活动”。治疗包括：

1.滑膜炎急性发作期要限制活动，减少活动量，有条件时在家休息。

2.采取理疗，热敷，外敷膏药—氟比洛芬凝胶贴膏（泽普思）/氟比洛芬巴布膏（得百安）(图4）等膏药，以及口服非甾体类抗炎药（塞来昔布，依托考昔，等）来减轻炎症症状。

图4.氟比洛芬凝胶贴膏：泽普思

3.可以佩戴支具（护膝-图5、护踝）限制患有滑膜炎的关节的活动，但每天得松开支具充分活动开关节数次以避免关节僵硬。

图5.护膝（支具）

4.滑膜炎减退期，逐渐加强患有滑膜炎关节的活动量。

5.为增强关节骨质，可以服用骨化三醇（罗盖全，等），或维生素D复合钙剂（钙尔奇D600，迪巧钙，等）。

关节内积液（积水）

1.关节内为什么会积液（积水）？

关节软骨损伤、磨损会掉下来小的碎屑，这些碎屑会刺激关节滑膜增生，分泌滑液（关节液），引起关节内积液（积水），关节肿胀。

2.关节穿刺、抽液（抽水）有用吗？

关节滑膜受刺激，分泌产生滑液，会使关节肿胀，不适，行走困难。穿刺抽取滑液可减轻关节内部的张力，使关节肿胀、不适的感觉缓解。但是不久以后关节滑膜分泌的滑液又会使关节肿胀，因此穿刺抽液意义不大。只有关节内炎症缓解，滑膜分泌滑液减少，关节内积液才会逐渐吸收、减少。

3.关节打封闭有效吗？

所谓的关节封闭，一般是向关节周围痛点或关节腔内注射局麻药和激素。当时的效果是很明显的。向关节腔内注射激素,是国际上被认可的退行性骨关节炎（degenerative osteoarthiritis)的一种治疗方法。但，必须保持无菌操作！不注意严格无菌操作的反复关节穿刺抽积液会导致关节腔感染，形成化脓性关节炎，很难治愈。

二、骨质增生（骨刺）

患者关节肿痛，拍片子后看到报告单上描述的“骨质增生”，同时观察到X线片上关节（股骨或胫骨）周缘或髁间棘处增生的骨质（图1c,1d,1e左侧和中间白箭头），就断定自己得了“骨质增生”（有了“骨刺”）。其实，“骨质增生”只是对关节内骨赘形成这一病变形态的描述，根本就不是一个诊断。因为这一描述无法确切的说明发病原因，因而进一步的治疗也就无从下手。打个比方，就像说某人“个子高了”，我们并没有办法知道这个人的个子高到什么程度了，也无法知道她（他）的个子为什么高了。既然无法确切的诊断关节肿痛的原因，治疗也就无从谈起。

三、关节炎

从前面我们可以知道，过度活动或年龄增大会造成关节磨损。轻度的关节损伤会造成“滑膜炎”；重度的关节损伤或年龄增大造成关节磨损会导致“退行性骨关节炎”，也就是常说的“关节炎”（图1c,1d,1e）。

关节磨损了，怎么办？

1.第一得“省着用”，即“适当、适量活动”。年纪大的人锻炼对增强心、肺功能，降低血糖、血脂好，但费关节。适当的活动包括慢跑、低强度的游泳、健体操以及“广场舞”（:)），严禁爬山、爬楼梯或远距离穿越。适量即出汗就可以停止，半小时就够了。这样既可以发挥锻炼的好处，又可以避免伤关节。

2.减轻体重--体重较大的，可考虑适当减轻体重以减轻关节的压力和磨损。

3.配带护具（护膝或护踝），可以起到保暖和体外韧带装置的保护作用。

4.可以补充活性维生素D制剂（骨化三醇，罗盖全，等）和维生素D-钙复合制剂（钙尔奇D600，迪巧钙，等）以增强软骨下骨质，保护关节面。

5.服用氨基葡萄糖（Move Free-旭福维骨力，图6; 伊索佳，等）（相当于“吃啥补啥”），或关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠，阿尔治-图7；施沛特，等）（相当于给关节内“搞油”），以增加关节软骨修复的营养来源。

图6.氨基葡萄糖：Move Free, 维骨力

图7.透明质酸钠（玻璃酸钠）：阿尔治

6.理疗，毛巾热敷，外敷红花油，按摩均可以起到促进局部血液循环，促进关节修复，减轻症状的作用。“通则不痛”。

7.疼痛时可以外敷膏药—氟比洛芬凝胶贴膏（泽普思-图4）、氟比洛芬巴布膏（得百安）等膏药，口服非甾体类抗炎药（塞来昔布，依托考昔，等）和有活血化瘀功效的中成药（筋骨痛消丸、复方三七片，等）来减轻症状。

8.对于关节内软骨剥脱形成游离体，以及半月板撕裂产生卡压、交锁症状的患者可以考虑膝关节镜下清理游离体（图8）和增生的滑膜组织，或镜下微创缝合损伤撕裂的半月板（图9）。前（后）交叉韧带断裂的可行关节镜下的韧带重建手术（图10）。

图8.膝关节镜清理游离体

图9. 关节镜下半月板撕裂缝合手术（a.关节镜下所见撕裂的半月板；b.磁共振显示的半月板撕裂；c.半月板缝合示意图； d.关节镜下缝合撕裂的半月板）。

图10. 关节镜下前交叉韧带重建手术。（a.正常的前交叉韧带；b.常见损伤；c.损伤机制；d.断裂的前交叉韧带；e.重建示意图；f.磁共振显示重建完成的前交叉韧带。

9.对于晚上疼痛，难以入睡；以及因为关节疼痛无法出门，生活质量极差的骨关节炎患者（图1e）可以考虑关节置换（图11）。

图11.膝关节表面置换。