肾上腺偶发肿瘤诊断与治疗指南-中国2014版

肾上腺偶发肿瘤诊治指南-中国2014版

  肾上腺偶发瘤(adrenal incidentaloma, AI): 是指在健康体检或其他与肾上腺无关疾病进行诊断和治疗期间，影像学检查时偶然发现的直径≥1cm的肾上腺肿瘤，不包括病史和体格检查明确提示肾上腺疾病，如向心性肥胖，阵发性、恶性、难治性高血压，或低血钾患者进行检查时发现的肾上腺。AI是一类疾病的特殊定义，而非独立的病理诊断。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

一、流行病学

  AI的发现率占影像学检查人群的4%~6%， 尸检发现率约8%(1%-32%)。发病率随年龄而增高，CT检查人群，<30< span="">岁AI约0.2%，>70岁约7%。肾上腺偶发瘤常见于女性，男:女为1 : (1.3- 1.5) ，但尸检肾上腺偶发瘤检出率男女无差别，发病年龄多50-70岁，平均55岁，多数肿瘤大小在1-2cm之间，多为无功能腺瘤。

二、病理及病因学

  在全部肾上腺偶发瘤中，最常见的病因为无功能腺瘤，但部分AI可自主性激素分泌过多，但其分泌量还不足以产生明显临床症状和体征，因此称之为亚临床(subclinical)或临床前期( preclinical)病变。恶性肿瘤少见。

  AI多数来源于肾上腺皮质，其中良性、无功能性肿瘤占多数，但病理类型多种多样，几乎涵盖了肾上腺病变的所有类型：不同文献报道有差异(表20-16)，总的来说，腺瘤约41%-52% ，转移癌约19% ，皮质癌约5%-10% ，髓样脂肪瘤9% ，嗜铭细胞瘤8%。

   从功能性来说，无功能腺瘤约占74% ，亚临床库欣综合征5%-20%，1.2%的醒固酮腺瘤。4.7%的嗜铭细胞瘤，4.8%肾上腺皮质癌和2.3%转移病灶。恶性率约2%-3%，但随肿瘤大小变化：肿瘤直径≤4cm、4-6cm、>6cm，其恶性率分别为2%、6%、25%。

   有恶性肿瘤病史者转移癌约75%。左右发病无差别，双侧约10%~15%。

一、临床表现

   大多数的AI患者是无症状的，有时表现部分肾上腺功能亢进或恶性倾向的临床症状和体征，如:库欣综合征，原发性醒固酮增多症、嗜络细胞瘤，肾上腺皮质癌等。

   多数AI没有症状，可能的原因有二：①肿瘤无内分泌功能或分泌的激素较少，不足以引起相关症状；②部分患者的亚临床表现如库欣综合征、原醛症、嗜铭细胞瘤的高血压、糖尿病、肥胖、紫纹、骨质疏松、月经异常、低血钢、女性多毛症等相关症状未引起足够重视而被忽略。尤其是高血压，在AI的发生率为41%，远高于普通人群。

  还有部分AI者是通过其他原因检查而被发现，如:非特异的腹痛(29%)，其他疾病(21%) 或腹部手术后(11%) 的随访，肝胆疾病(12%) ，腰痛(7%) ，肾脏疾病(5%) 等。

四、诊断与鉴别诊断

主要解决3个问题：①良、恶性？②原发性、转移性?③内分泌功能性?

(一) AI的良恶性

   临床主要依靠影像学检查，但确诊仍需病理。

  1. 影像学

   影像学检查对于判断肾上腺肿瘤的良恶性有重要的价值。文献报道肿瘤直径>3cm，良恶性之比为5:1，肿瘤直径>4cm，良恶性之比为3:1。大多数肾上腺皮质癌大于5cm。肿瘤直径与良恶性有关，但不是唯一的指标。

  主要依据良恶性肿瘤在生理及代谢方面的3点差异：①细胞内脂质密度；②血流灌注状态；③肿瘤代谢状态。

(1)影像检查方法

1)CT(推荐普选);

2) MRI(推荐):不优于CT，除非妊娠、儿童、造影剂过敏

3) 超声检查(可选):用于初筛。

4) PET(可选)：对鉴别转移瘤可能有益，仅用于CT可疑或恶性肿瘤史者。

(2) 下列影像特点提示AI良性可能，反之则恶性可能大

1)肿瘤直径<4cm< span="">：恶性率<2% 。

而≥4cm 则诊断肾上腺皮质癌的敏感性约90%，虽然76%最终被证实为良性。多数皮质癌>6cm。

2)平扫CT值:≤10Hu，肿瘤边缘清楚规则，密度均匀腺瘤的可能性较大，其敏感性71%，特异性98%。而平扫CT值>10Hu，肿瘤边界不规则、坏死、钙化则提示恶性，肾上腺皮质癌和转移瘤的可能性大。

3) 增强扫描造影剂10~15分钟内清除率>50%，对腺瘤诊断的敏感性，特异性明显提高，接近100%

2. 细针穿刺活检(FNB) (可选) 不常规推荐，除非患者存在的潜在转移或感染性病变且属有创检查，并发症的发生率为8%~13%。

推荐于可疑肾上腺转移癌指征如下：

①恶性肿瘤病史；②没有其他转移灶征象；③肿瘤密度不均匀，平扫CT值>20Hu; ④排除嗜铬细胞瘤，以免穿刺诱发高血压危象。

（二）鉴别原发与转移

   具有恶性肿瘤病史的AI，转移癌为最常见的原因，约占50%~75%。原发肿瘤多见于肺、乳、肾、甲状腺、胃肠道的癌以及黑色素瘤、淋巴瘤等，原发灶不明的肾上腺转移癌罕见。寻求其他部位转移证据以及18F-FDG-PET有助诊断，但约16%的肾上腺良性病变FDG也可高摄取,必要时穿刺活检.

〈三〉内分泌功能状态

   所有AI均应行相关内分泌检查，除非髓样脂肪瘤和单纯肾上腺囊肿。目的在于明确有无嗜络细胞瘤、皮质醇增多症、原醛症及性激素异常等，筛查结果可疑者，应行相关确诊试验。

推荐筛查实验如下:

1. 24 小时尿儿茶酚胺，血尿甲氧肾上腺素类(甲氧基肾上腺素、甲基去甲肾上腺素);

2. 血、24 小时尿游离皮质醇，过夜小剂量(1mg) 地塞米松抑制试验; 弩

3. 血钾、血浆醛固酮/肾素活性比值(高血压者);

4 睾酮、脱氢表雄酮(女性多毛、男性化者)。

  双侧AI，除明确的肾上腺皮质结节状增生症和嗜铬细胞瘤外，尚需了解有无肾上腺皮质功能远不全。

五、处理原则

   AI的治疗主要取决于有无内分泌功能及良、恶性，同时顾及患者的全身状况和意愿。

〈一〉手术治疗

1. 推荐手术指征

(1)具有内分泌功能者

(2) 可疑恶性者

(3) 肿瘤直径≥4cm者

(4 )孤立的肾上腺转移瘤，原发瘤可控

(5) 无功能肿瘤，直径<4cm ，视具体情况也可选择手术

2. 手术方式

(1)腹腔镜手术(推荐首选) :应根据肿瘤大小和不同的技术条件具体选择。①直径 

            <12cm< span="">良性肿瘤；②无局部侵犯的转移瘤也可考虑腹腔镜。

(2) 开放手术：周围侵犯的转移瘤和肾上腺皮质癌。

3. 围手术期处理 具有内分泌功能活性的AI分别参照相关章节。

(二〉等待观察

  肿瘤直径<4cm< span="">的无功能AI等待观察是安全的。但如果在随访中肿瘤增大>lcm/年，或出现内分泌功能成选择手术治疗。

六、预后和随访

〈一〉预后

    肾上腺皮质癌5年生存率<50%; 慎重选择的肾上腺转移瘤术后无病中位生存期约2~3年。良性肿瘤术后预后良好。亚临床库欣综合征术后心血管风险下降。

    长期随访研究表明，多数无功能AI稳定，12.5% (5%-25%) 增大至少1cm/年，但约4.3%体积缩小；恶性率约0.05%；20%可出现内分泌功能，最多见皮质醇增多，特别是肿瘤>3cm者。

（二）随访

1. 未手术者

(1)每年复查1次过夜1mg地塞米松抑制试验和24小时尿儿茶酚胺/血甲氧肾上腺素，连续4年.

(2) 首次6-12个月内复查CT，以后每年复查1次。

(3)如肿瘤增大(>1cm/年)或激素分泌过多,推荐手术。

2. 手术后病人的随访根据肿瘤的临床和病理类型参照相关章节随访。