乳腺癌根治术后淋巴水肿的新治疗方法——交感神经阻滞

2016-02-22 医学参考报疼痛学频道
【根据《PainPhysician》2015 年 8 月报道】题：淋巴水肿的新治疗方法——交感神经阻滞（作者Eunjoo Choi 等）
乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一。乳腺癌相关淋巴水肿（BreastCancer-related Lymphedema，BCRL）是一种继发性淋巴水肿，20% 的乳腺癌患者会出现，而乳腺癌术后特别是已行淋巴结清扫的患者比例更高。BCRL 不仅会引起肩关节疼痛、关节活动受限，而且可能导致关节畸形、功能受损。以往 BCRL 的治疗主要针对减轻胳膊水肿和提高生活质量。保守治疗方法有很多，但大量研究显示并没有明确的效果。上肢交感神经阻滞也就是胸交感神经节阻滞（Thoracic Sympathetic Ganglion Block，TSGB）已经被用来治疗上肢慢性交感神经疼痛。TSGB在治疗BCRL 方面有效可能与联系 T2、T3 交感神经节和臂丛神经的 Kuntz’s 神经纤维有关。因此，TSGB 可能成为上肢交感神经阻滞的更好方法。大量有关 TSGB效果的临床研究都证明了此方法的明显效果，但是至今没有 TSGB 治疗 BCRL 患者的有效性研究。为此，韩国首尔盆唐医院的 Eunjoo Choi 等进行了回顾性研究。
研究选择 2010 年 8 月至 2012 年 12 月接受 TSGB治疗的患者进行回顾性随访，根据入选标准选出了 35 名患者。每个随访都需记录患者淋巴水肿程度、患侧臂围、非患侧臂围和淋巴水肿-乳腺癌问卷（Lymphedema and Breast Cancer Questionnaire，LCBQ）评分。其中淋巴水肿程度根据皮肤状况和肿胀程度分为潜在性（0 期）、早期（1 期）、中期（2 期）、晚期（3 期）水肿。臂围选取5点测量：腋窝、外上髁上15cm、肘关节、外上髁下 10cm 和腕关节。LBCQ 则含有评估患者关节活动度、肿胀、紧张度、疼痛和上肢麻木程度的 19 个问题，评分越高水肿越厉害。第一，评估患者实施 TSGB 之前、两周后、两个月后的臂围、LCBQ 评分。TSGB 后两个月 LBCQ 评分下降≥ 50% 且水肿侧与正常侧臂围差下降≥ 50% 为有效。根据有效和无效分为两组。第二，TSGB 的效果根据淋巴水肿的程度及 BCRL 开始与 TSGB 的间隔时间（＜6个月，＞6个月）而定。此外，年龄、性别、BMI、手术方式、乳腺癌分级、放化疗以及症状开始时间等信息都被采集。
患者平均年龄为55.8±1.99 岁，平均BMI 为24.14±2.84。所有患者均接受乳房切除术，未行保守治疗。88.6%患者行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，11.4%患者仅行前哨淋巴结活检。淋巴水肿程度以早期最多，占 37.1%。术后 BCRL 平均出现时间为10.97±2.52月，水肿出现与TSGB间隔时间平均为23.47±4.56月。所有部位的臂围在接受 TSGB 后两周均有明显下降（P＜0.05）。而 TSGB 两个月后的臂围，除腕关节（P=0.198）外，其余部位均有下降（P＜0.05）。此外，TSGB 后两周至两月之间臂围无明显变化。TSGB 后两周 LBCQ 评分较 TSGB 前明显下降（P＜ 0.001），TSGB 后两周与两月无明显变化。其中 LBCQ 中改善最明显的为僵硬感（83.33%），其次为沉重感（71.42%），这都与皮肤张力有关。35名患者中有 23 名患者（65.7%）有较明显的改善。TSGB对高度淋巴水肿的患者较低度水肿患者效果更明显（P=0.045）。TSGB 的效果与 BCRL 起病和实施 TSGB之间的时间间隔无明显相关性。
由研究可知，TSGB 可以通过减轻淋巴水肿来改善BCRL 患者的臂围。TSGB 可考虑作为 BCRL 保守治疗无效患者的选择。

疼痛科在疼痛治疗过程中，针对许多难治性疼痛要进行交感神经的阻滞或者毁损、控制交感神经的脊髓电刺激植入技术，上述技术临床已经应用多年，方法已经成熟，有严重水肿的患者可以到疼痛科就诊。