张颖谈股骨颈骨折治疗

　【治疗】股骨颈骨折治疗方法比较复杂，应根据骨折类型、移位情况和时间长短，以及患者的年龄、全身情况等，全面考虑以选定最佳治疗方案。 焦作市第五人民医院骨外科赵国红

　　（一）新鲜无移位骨折的治疗

　　新鲜无移位及外展嵌插型股骨颈骨折属于稳定骨折，卧床休息辅以患肢牵引是应用已久的传统疗法。患足穿丁字鞋，防止外旋，患肢适当外展，防止骨折继续变位。同时嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地，6周～8周后可扶双拐不负重下床活动。以后每1～2个月拍X线光片复查一次，至骨折坚固愈合、股骨头无缺血坏死现象时，始可弃拐负重行走，一般约需4～6个月。笔者在临床中体会到，在卧床期间少数病人发生骨折错位，因而主张早期经皮穿针内固定治疗，可到达早期活动、防止骨折再错位及骨不愈合、避免卧床并发症，利多弊少。

　　（二）新鲜移位骨折的治疗

　　1.正复内收型股骨颈骨折临床最为常见，移位明显，不愈合及股骨头坏死率都很高，因此，只要全身情况许可，应力争尽早正复固定。置患肢于外展30°中立位、膝下垫枕使髋、膝关节屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牵引5天～7天，摄X线复查，若骨折移位矫正满意，无特殊禁忌症，可采用手法正复、空心钉内固定术；经牵引仍难以复位者则考虑切开复位内固定和/或带血管蒂或带肌蒂植骨术；高龄、头下型股骨颈骨折患者，可行下肢皮牵引临时制动、减轻疼痛，行人工关节置换术以规避股骨头坏死，早期下床活动，提高患者生活质量。

　　（1）牵拉推挤外展内旋正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段顺势牵拉。术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部，同时牵拉小腿之助手在保持牵拉力下，逐步使患肢外展、内旋，即可复位。若有向前成角错位，可在牵拉下稍抬高患肢，或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位。

　　（2）屈曲提牵内旋外展正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者站于患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置腘窝部，使膝、髋关节屈曲60°～90°位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直，即可复位。

　　股骨颈骨折仅向外上错位者，可采用第一种手法复位，若有向前成角突起错位者，可采用后一种正复方法复位。

　　2.复位评价标准多用Garden对线指数（图10-4-18）判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）。

　　若髋正位像上角度<160°表明不可接受髋内翻，而>180°表明存在严重髋外翻；若侧位像，仅允许<20°变化范围，如果股骨头前倾或后倾>20°范围，说明存在不稳定或非解剖复位。由于髋关节匹配不良，将导致头缺血坏死级骨关节炎发病率增高。Garden等报道的500例中，Ⅰ～Ⅱ复位级者，仅26％发生股骨头塌陷，而Ⅲ级者65.4％，Ⅳ级者100％发生股骨头塌陷。

　　要特别注意股骨颈内侧骨皮质的连续性和完整性，正位片显示其解剖复位或远折断稍向内移，内侧骨皮质托住近折断的内侧骨皮质，则恢复了内侧骨皮质的支撑作用，消除了剪应力，再加上合适的内固定，则更趋稳定，使骨折的愈合增加；反之，则没有消除剪应力，完全依赖内固定的作用，易导致失败，骨折持续错位而终至不愈合。

　　3.内固定器材股骨颈骨折固定方法多达数十种，归纳起来有四类：

　　（1）三翼钉内固定：为众所熟悉的传统方法，1929年Smith-Petersen创制，因而命名为Smith-Petersen钉，为提高股骨颈骨折的疗效曾做出重大贡献，被沿用半个多世纪之久。但这种单根针在接骨的力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率达90％，不愈合离达30％左右，头坏死率20％以上。此外，对头下型骨折固定不牢；由于需锤击进入，对股骨颈残存血供尤其是粉碎性型骨折构成巨大损害。此钉目前应用已不多。

　　（2）滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原理是20世纪40年代提出的，第一个被较多采用的滑移式钉板由1955年Pugn设计。此类装置由固定钉与一带柄的套筒两部分组成，固定钉可在套筒内滑动，当骨折面吸收时，钉向套筒内滑动缩短，能始终保持折断稳固地嵌紧，有助于骨生长愈合和早期负重。使用这种装置时，须注意套筒的长度不能超过骨折线，否则骨折近端没有足够的滑动余地，影响折断嵌插。此类固定器材的损伤难度及手术创口均较大，股骨头坏死率较高，也不适合于严重的骨质疏松病人。目前Richard钉应用较广，但主要适用于股骨颈基底部骨折及粗隆间骨折。

　　（3）多钉固定类：受单钉固定原理的启发，多钉固定以其突出的优点逐渐取代单钉类固定，有些多钉固定至今仍在临床应用，如Moore针、Deyyely钉、Knowles钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角钉、易折钉等。多钉的布局在生物力学上有明显优势，且直径细，操作方便，可透视下经皮穿针，减少了损伤和感染的机会，在年老体弱多病者比较安全。缺点是在不稳定型骨折、复位及固定不理想时及骨质疏松患者容易发生退钉、断钉，甚至豁出股骨颈、穿入盆腔，造成骨折不愈合或局部滑囊炎、钉尾部组织感染等并发症。

　　（4）加压内固定类：河南省洛阳正骨医院发明了自动加压鳞纹钉内固定系统，鳞纹钉钉体为正三棱体，即其横断面为等边三角形，钉体前部具有鳞状纹，鳞纹钉的尾部开置有螺孔；打拔器由手柄、杆体和杆体前端的螺柱构成，螺柱的直径与鳞纹钉尾部的螺孔吻配（图10-4-20）。鳞纹钉固定骨折断端后，在骨质中只会向前移动，不后退，防旋转，对骨折断端产生自动加压作用。在骨折愈合后或在需要时由打拔器将其取出，无需二次手术，减少了手术损伤，并使骨折术后股骨头坏死的发生率降低。较单钉类固定在固定效果、可操作性、易推广性方面有明显优势，一度成为股骨颈骨折内固定的主流模式，但由于钉体细小、骨折愈合后不易取出等原因而逐渐少用。

　　上世纪80年代，AO内固定学会设计了空心加压螺纹钉，主要优点在于：第一、手术器械设计合理，通过导向器准确定位，三枚空心钉呈三角形平行进入，使骨折面获得均匀一致的应力，拧紧螺钉后，骨折面可充分加压，有利于骨折愈合；第二、术后骨折端吸收产生间隙时，钉的无螺纹部分向外滑动，始终保持骨折端接触。空心钉固定基本解决了股骨颈骨折的愈合问题，已被广泛认为是股骨颈骨折内固定的优先选择。

　　上世纪90年代，国内学者发明了双头螺纹加压钉，特点是采用差动螺纹进行加压，前端螺纹螺距长，螺牙高而薄，不易从股骨头滑出；尾部采用双线螺纹，减少了对骨皮质的压强，增加了抗拉力和稳定性；前后螺纹均开有切削刃，成为自攻螺钉。所需器械少，操作简单，并设计有专用螺钉进退器等辅助器械，可避免进钉时的摇晃、松动。该钉在初始加压方面显示了良好优势，但后期骨折端吸收时由于两端均有螺纹，而不能相应自动滑动加压，造成折断分离，不利于骨折愈合；若钉尾退出，即表现处单头加压钉的作用。该钉目前已渐少用。

　　骨折愈合后折端吸收，钉尾后退，股骨外侧皮质可见钉痕

　　4.手术方法

　　（1）手法整复经皮穿针空心加压钉固定操作方法：局部麻醉或连续硬膜外麻醉下，两助手分别于腋窝、踝部对抗牵引，将患肢固定于外展约20°～30°，内旋15°位，作轻手法牵引复位，要求尽量解剖复位并经C形臂/G形臂X射线机透视下证实骨折复位满意后，用克氏针标记出股骨头与股骨干处进针位置方向标志线，在大粗隆下3.0cm～4.0㎝处沿股骨颈压力骨小梁上缘方向，向股骨头钻入一枚直径约2.5mm导针且与股骨颈轴线及前倾角平行。利用平行导向器将其余2枚导针打入，3枚钉成等腰倒三角形分布。确定导针位置良好时，沿导针切开皮肤1cm，测量空心钉长度，用空心钻头沿导针进行扩孔，攻丝后拧入合适长度的螺钉，并确保螺钉头端位于关节面下1㎝左右。由于空心钉加压后会使骨折断端间隙消失，为防止钉端突出股骨头软骨面，一般需在此长度上减去5㎜。

　　手法整复经皮空心钉固定术具有以下优点：

　　1）创伤小，属于微创手术，股骨粗隆外侧仅有三个长约1㎝伤口，不影响外观，病人易于接受。空心钉经导针导入，导针位置调整好后，空心钉一次固定成功，不会因为反复置钉而造成骨质损伤，进而增加股骨头坏死的发生率。

　　2）手术时间短，术中采用G型臂或C型臂X线透视机透视下打入导针，手术时间为20min～60min。如果采用G型臂透视，大多数导针可以一次打入成功，手术时间短，减少放射量。

　　3）固定可靠，三枚空心钉三角形固定骨折，钉头加深加宽螺纹可更好把持骨质，钉尾有垫片防止钉尾陷入骨质，加压及固定效果明显。

　　4）手法复位，经皮固定，对局部及全身损伤都很小，也使身体较差的病人可以接受此手术治疗。因此，手法整复经皮空心钉内固定技术是一种比较理想的股骨颈骨折固定方法，效果满意，值得推广使用。

　　（2）切开复位内固定

　　1）单纯切开复位空心钉内固定：取外侧切口Watson-Jones入路切开皮肤皮下和阔筋膜，剥离并向前牵拉股外侧肌、向后牵开臀中肌，显露髋关节囊，切开关节囊，直视下复位骨折。骨折满意复位以后可插入导针做临时固定，透视下检查复位以后的位置，然后行空心钉内固定。早期良好的复位可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带内的血管得以开放，而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。有学者认为股骨颈骨折术后8h以内复位者血管损伤小，骨折愈合率高；亦有人认为骨折短缩移位明显的患者应先行牵引，若在短缩移位没有纠正的情况下手术则往往适得其反，影响术后折端的稳定性，骨折愈合及内固定失效率反而增加。

　　2）切开复位空心钉内固定带带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入术：取仰卧位，患侧臀下垫枕抬高45°，作改良Smith-Petersen切口，切口上1／2沿髂嵴前缘、髂前上棘、腹股沟韧带至接近股动脉搏动处，切口下半部沿股动脉向远侧延伸。先在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带，于其深层寻找旋髂深动、静脉血管束。沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜，分离附着于腹股沟韧带上缘的腹内斜肌和腹横筋膜，自血管束始发处循行向外上缘分离，结扎沿途分支直至髂前上支内侧，一般血管蒂长约8㎝～10㎝。在髂前上棘内下约20cm处找到股外侧皮神经，其走行多与旋髂深血管束交叉，注意勿损伤。在距髂前上棘后方6㎝处，分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为蒂，设计取骨范围，一般取5.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，保留血管束周围的髂肌和骨膜。观察切取的带血管蒂髂骨块血供，可见不断有鲜血溢出，暂用湿纱布包裹待用。辨明阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙，结扎穿行于其间隙中的旋股外侧动脉升支，以减少出血，再充分牵开阔筋膜张肌与缝匠肌，显露股直肌在髂前下棘起点，将其切断向下翻转，显露关节囊。“T”字形切开关节囊，显露股骨颈骨折端。直视下复位，复位满意后维持患肢外展15°，内旋10°～15°，X线机监视下打导针：于股骨大粗隆下1.5cm和2.5cm处，通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方向各钻入一枚导针，直达股骨头软骨下0.5cm处，顺导针旋入长度适合的加压空心螺纹钉二枚。再在骨折端开槽，使槽之长轴与股骨颈长轴平行，将带旋髂深血管蒂髂骨块嵌入骨槽内，注意勿使血管蒂扭转和受压，逐层缝合切口。术后患肢适度抬高，抗生素预防感染，锻炼股四头肌，防止下肢深静脉血栓形成。术后2周拆线，定期X线照片复查，观察骨折端及骨瓣愈合情况，以及股骨头情况，骨折骨性愈合后拔出空心螺纹钉。

　　有动物实验报告：头下骨折后股骨头血流减少83％，颈中骨折则减少52％，股骨头坏死发生率以头下骨折为最高，颈中其次。故我们把头下型、颈中型，以及陈旧性青壮年颈骨骨折作为手术的适应证。我们的体会是，只要无明确的禁忌证，就要尽早手术，术中关节囊要充分切开，关节中内的积血要彻底冲洗，清除干净，彻底止血，充分减压，嵌入骨块时不能有软组织嵌入，若骨块嵌入不稳，可使用一枚细螺纹钉固定之。术后患肢垫高，以利血液回流，进行股四头肌功能锻炼，以防止下肢静脉血栓形成。

　　（三）陈旧性股骨颈骨折的治疗

　　骨折时间已超过3周；或经过早期治疗，骨折未愈合；或虽然骨折愈合，但股骨头又发生缺血坏死、塌陷等，均按陈旧性骨折处理。应根据不同的病理变化、病人年龄、全身情况、工作性质等选择转子间截骨术、转子下截骨术、股骨头切除转子下外展截骨术，人工股骨头或全髋置换术；尤其对青壮年陈旧性股骨颈骨折可开放复位内固定+带血管蒂（或肌蒂）骨瓣移植治疗。

　　（四）人工髋关节置换术

　　对骨折端显著移位、远端极度上移、外旋、与近端失去联系，或骨折端有严重粉碎、破溃、压缩，尤其是头下型者，其血供条件最着，股骨头极易坏死的55岁以上的病例，宜行人工股骨头置换术。