5 五泻心汤的临床运用（转载）

转自《路志正医林集腋-下卷》

　　五泻心汤出自《伤寒论·太阳篇》，仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证，在《金匮要略》中用以治疗内科杂证，如泻心汤治热盛之吐衄，半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐，甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等。由于其组方严密，标本兼顾，虚实兼施，配伍灵巧，随证施治，疗效显著。在叶氏《临证指南医案》及吴氏《温病条辨》中用于温病。适应证甚广。我在临床工作中，对五种泻心汤进行了认真的钻研，尚能灵活运用，现予以整理，并附医案举例，以期交流。 广东省妇幼保健院儿科杨东新
　　1. 半夏泻心汤：
　　“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（宋本《伤寒论》149条》）。此为柴胡证误下后的治法，该方主治脾胃虚弱，湿热中阻，脘腹胀满，以呕为主的痞证。其方为小柴胡汤去柴胡、生姜，加黄连、干姜。本方以半夏为君，配干姜辛开温散，降逆止呕，芩、连苦寒降泻，人参、大枣、甘草健脾和胃，辛开苦降，共起降逆开结、和中泻热消痞之作用。《金匮要略》用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证。《温病条辨》用本方加减治阳明暑温浊痰、湿热互结心下之痞或阳明湿温呕甚而痞者。
　　病案举例：胡某，女，50岁，1981年3月14日门诊，病历号267617。
　　心下痞，腹胀，胃中嘈杂，矢气嗳气则舒，心慌气短，四肢肿胀，时有自汗，背痛，寒热往来，胸中懊憹，失眠，小便时黄，大便时干或不爽，苔薄黄，舌红，脉弦细微数。此为邪热阻滞心下，气机不利，则心下痞，腹胀，胃中嘈杂，失气嗳气则舒；脾虚气分不足，故心慌气短，四肢肿胀，时自汗；营卫不和而背痛及寒热往来；热扰心经、波及小肠，故胸中懊憹，失眠，小便时黄；脾虚气机失常，则大便时干或不爽；脾虚湿郁化热，故口干不思饮，苔薄黄，舌红，脉弦细微数。证属脾虚湿滞化热，阻滞胃脘，气机不利而致痞。以辛开苦降，健脾利气，宣通气机为治，用半夏泻心汤减大枣之腻，加香橼皮理气宽胸，加白芍和营卫。处方：半夏9克，干姜2克，黄连6克，黄芩9克，太子参9克，甘草6克，香橼皮9克，白芍12克，5剂，每日1剂，水煎服。
　　二诊：药后心下痞，腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤加减5剂而收功。
　　2. 大黄黄连泻心汤：
　　“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》154条）本方主治关脉浮之热痞证。其脉浮非表证，乃邪热壅聚中焦之候。药用大黄泻营分之热，芩、连泻气分之热，共奏清热泻痞之功。《金匮》用以治疗热盛之吐衄血证；《温病条辨》用以治疗湿热痢，中焦痞结，神识昏乱或疟邪痞结心下等。
　　病案举例：周某，女，22岁，1979年7月21日初诊。
　　鼻衄一周，量多色红，心烦心悸，胸闷气短，苔薄舌红，脉弦细数。心主血属火，肺主气属金，开窍于鼻，心脉连肺，脉脉贯心。心经蕴热，故现心悸心烦；热灼肺府，则胸闷气短；热伤血络，迫血妄行则鼻衄，上述诸症皆属心火刑肺，灼伤血络，治宜泻热凉血。方投大黄黄连泻心汤加味：大黄3克（后下），黄芩1O克，马尾连4.5克，白茅根15克，牛膝9克。3剂，每日一剂，水煎服。
　　7月24日二诊：服上方1剂后，翌日鼻衄一次，血量减半；服2剂后，晨起仅见鼻腔残留血痂；服3剂药后，未见出血，但仍觉气短。仍守上方，继服3剂。
　　7月27日三诊：仅觉心悸气短，予益气养心之品调理而愈。
　　3. 附子泻心汤：
　　“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》155条）该方主治痞而复恶寒汗出之阳虚痞证，方中大黄、黄连、黄芩苦寒清热泻痞，附子辛热温经回阳。诸药共奏扶阳泄热消痞之功。
　　病案举例：高某，女，48岁，1981年2月14日初诊，病历号77784。
　　心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，无故欲哭，胃中冷，阵发性心中热气冲巅顶渐出汗，汗后心神稍爽，复而如故，苔黄腻，舌暗红，有齿痕，脉沉弱。此乃湿热阻滞胃脘，气机不畅，腐化失司，故痞而不欲食；脾主四肢，胃通肠府，邪困脾胃，营气不布，气机失畅，故肢麻大便不爽；心阳不足，不能温煦脾土则胃中冷；正驱邪出，故阵发性心中热气上冲巅顶渐汗出，汗后心神稍爽；但因阳气不足，驱邪不尽，故复而如故。苔黄腻，舌边有齿印乃湿热之征；心阳不足，无力鼓动血脉，故舌质暗红，脉沉弱。证属素体心阳不足，兼湿热困阻中焦，气机不畅，升降失司。治宜扶阳泻痞。方用附子泻心汤：黄连3克，黄芩6克，大黄6克，上三味开水泡15分钟，熟附子7.5克，煎20分钟，两汤相合，日服2次。
　　2月16日二诊：服上方2剂后，痞满大减，食欲见增，阵热、汗出亦减，大便见爽。劳累后仍有阵热、汗出，口苦不欲食。舌质转红，尖微赤，苔淡黄，脉沉滑微数。原方继进2剂。
　　2月18日三诊：诸症基本消失，因药店未将药单包，病人将药同煎冲服黄连末，服后大便略溏，但无所苦，胃中由冷变热而舒适，口微苦而粘，不欲食，舌紫红，苔白腻亦减轻，脉弦微数。治宜清热祛湿，调理脾胃。方用藿朴夏苓汤加减4剂，药后，心阳复，湿热祛，气机调畅，痞证自除。
　　4. 生姜泻心汤：
　　“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”（宋本《伤寒论））154条）本方即半夏泻心汤加生姜，主治胃虚水饮食滞之痞证。方中生姜、半夏散水和胃，降逆止呕；干姜温中化水；芩、连泄热消痞；参、枣、草补中益气，共奏和胃散水消痞之功。
　　病案举例：王某，女，38岁，1981年3月14日初诊。
　　腹痛，下黄白色脓性便，一天三次，伴里急后重，肠鸣，口苦，无寒热，近年来凡进食生冷即易腹泻，劳累则右眼睑、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡红而润，脉细无力。此为饮食不慎，湿热侵犯胃肠，阻滞气机故腹痛、肠鸣，排黄白色脓性便；热邪内迫，湿性重滞，故口苦、里急后重；脾虚运化失司，故进食主冷易腹泻；脾虚水谷精微运化失常，气血生化无源，络脉失养，故劳累则眼睑、口角抽搐；苔薄白，舌淡红而润，脉细无力，乃脾虚有湿，气血两虚上征。证属饮食不当而感湿热，素体脾虚气血不足，络脉失养。治宜清热祛湿，益脾养血，通营活络，扶正祛邪。方用生姜泻心汤加减：当归6克，白芍15克，枳壳6克，生姜3片，半夏9克，黄芩9克，黄连6克，党参10克，甘草6克。3剂，每日一剂，水煎服。药后胃肠湿热清，腹痛，里急后重。大便脓液均除。
　　5. 甘草泻心汤：
　　“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”（宋本《伤寒论》158条）该方主治再次误下，脾胃重虚之痞。在《金匮要略》中用以治疗狐病。
　　病案举例：舒某，女， 31岁，1984年1月22日初诊。
　　1983年底流产后即带环，数月后面部出现红色斑块，先由颧部开始，继而两腿膝下亦相继出现，触碰时疼痛异常，时愈时发，头晕阵作已一年，双目发胀，气轮布有红丝，口腔内常发口疮，外阴部曾有两块溃疡，胃脘痞满，纳谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，带下色黄，月经正常，大便调，尿量多，舌淡红，苔薄黄，脉弦细小数。证属脾虚湿聚，蕴久有化热之势，病为狐病。治宜缓中补虚，化湿清热，凉血解毒，仿《金匮》内外兼治法。
　　1. 生、炙甘草各10克，黄芩9克，黄连6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小蓟12克，川牛膝12克，枳壳10克。水煎服，每日一剂，六剂。
　　2. 外用薰洗药：苦参30克，白矾10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗，日2～3次，二日一剂，三剂。
　　3. 口疮上药：冰硼散、锡类散各1瓶，混合均匀，以少许上于患部。
　　迭经五诊，进药30剂，用薰洗敷药，诸症减轻，带下由黄转白，量少，纳谷增加，口疮已一月未发。近因贪食鱼腥辛辣之品，致口疮又作，下肢紫色结节斑块又起，口干不欲饮，便溏溲黄，舌红苔薄黄，干燥少津，寸关弦滑。为饮食不谨，脾胃热盛引起。本急则治标之旨，以泻黄散加味：防风12克，生石膏20克（先煎），蕾香10克，栀子3克，黄柏9克，砂仁（后下）6克，甘草9克，三剂。药后口疮即愈。再以甘草泻心汤加枳实以调理气机，至第七诊（1986年3月26日）口疮已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，诸症若失，一切复常。追访至1986年7月未再发。
　　体会：
　　1. 痞证是指患者胃脘部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状，证之临床，不仅伤寒误下邪陷等原因可以引起，即内科杂病、湿热病中亦较常见。
　　2. 仲景五泻心汤，首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法，是根据脾胃的生理特性和临床常见的病理表现而来，对治疗脾胃病有着重要的指导意义。
　　3. 五泻心汤的病因病机侧重点既有不同，又有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机失调，升降悖逆则基本一致，故理脾胃，调升降，则是治疗痞证的关键所在。
　　4. 大黄黄连泻心汤治误下邪陷，内热壅盛之痞；附子泻心汤则适于邪热有余而卫阳不足之痞；半夏泻心汤治寒热交结之痞；生姜泻心汤治水与热结之痞；甘草泻心汤治胃虚气结挟湿之痞。
　　5. 根据湿热轻重及舌苔之薄厚，而分别予以苦泻或开泄，或苦辛平等，芩、连为苦寒降泄，姜、夏是辛开温散，祛湿化浊，并非用其散寒，若湿热并存，过用寒凉，则湿凝不化，湿遏热伏，湿不祛热不清，所以临证依舌苔腻浊或润滑，即可配姜、夏，但要掌握病情时机和湿热邪气之比重而调节辛苦寒温药的配伍用量，热重则多以大黄、芩、连苦泄；湿重则多以姜、夏开泄。如胡某证属脾虚湿滞化热，用半夏泻心汤去大枣之腻，加理气宽胸等药，而脾运、湿祛、热清，痞证自除。
　　临床应用五泻心汤关键在于掌握虚实错杂、湿热兼夹、升降失调的病机，及苦辛并进、攻补兼施、寒热并用的药物配伍，以及辛开温散、苦降泻热、补脾和中之方义。临床虚实夹杂，湿热阻滞，气机不畅的胃肠肝胆病症很多，邪热壅盛热伤血络的病症也不少，只要掌握得当，五泻心汤在临床上的应用是非常广泛的。

按：希望通过这些名家的医案及论加深我们对经方的理解及运用，以利于更好地运用于临床，造福更多的患者。