浅议恶性淋巴瘤放射治疗

恶性淋巴瘤是指原发于淋巴系统的一组疾病,包括霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。在过去十多年中,恶性淋巴瘤的研究取得了很大的进展,改变了淋巴瘤的治疗原则。放疗在恶性淋巴瘤的治疗中依然发挥着重要作用。淄博市第四人民医院肿瘤科张强



霍奇金淋巴瘤

放疗是早期HL的根治性治疗手段。我院报道,预后好或预后不良临床Ⅰ~Ⅱ期HL接受次全淋巴结照射或全淋巴结照射后,5年总生存率和无病生存率分别为94%和80%,和国外报道的大宗早期HL放疗研究效果相似。

目前早期(Ⅰ~Ⅱ期)经典型HL提倡综合治疗,即化疗后受累野照射,可比单纯放疗的无病生存率提高10%~15%。综合治疗的目的是在不降低疗效的前提下,减少治疗相关性并发症。国外开展了早期HL综合治疗的一系列随机对照研究。在放疗照射野大小方面,已经发表的4项随机对照研究均证实,化疗后的放疗采用受累野照射可取得与扩大野照射相同的疗效,并可降低治疗的急性和长期毒副作用。因此,根据目前的临床研究证据,经典型HL的合理治疗是:预后好的临床Ⅰ~Ⅱ期HL,建议综合治疗或次全淋巴结照射(化疗抗拒或不能耐受时),综合治疗时采用2~3个周期ABVD化疗+20~30 Gy受累野照射;预后不良临床Ⅰ~Ⅱ期HL,采用4~6个周期ABVD化疗+20~40 Gy受累野照射的综合治疗,而不是单纯化疗或单纯放疗。放疗是Ⅰ~Ⅱ期HL的根治性治疗手段,如果肿瘤对化疗抗拒,患者不能耐受化疗或化疗中出现严重毒副作用时,应考虑根治性放疗。ⅠA和ⅡA期结节性淋巴细胞为主型HL经过放疗即可取得非常好的疗效(5年生存率>90%),不需要化疗。Ⅲ~Ⅳ期HL患者只有化疗前肿瘤>10 cm或化疗后仍有明确肿瘤残存时才给予受累野照射。



非霍奇金淋巴瘤

单纯放疗可治愈的NHL 这类淋巴瘤早期病程进展缓慢,是一些惰性淋巴瘤,通过单纯放疗即可取得非常好的疗效,因此单纯放疗是标准的治疗方案,如早期结外黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、Ⅰ~Ⅱ级滤泡性淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、皮肤间变型大细胞淋巴瘤、皮肤滤泡性淋巴瘤和皮肤蕈样霉菌病等。

Ⅰ~Ⅱ期Ⅰ~Ⅱ级滤泡性淋巴瘤,单纯放疗的10~15年无病生存率为28%~53%,总生存率为43%~79%,局部控制率超过90%。Ⅰ~Ⅱ期小淋巴细胞淋巴瘤单纯放疗后的5年生存率也大于50%。目前仍不能明确,化疗联合放疗的综合治疗能否提高早期惰性淋巴瘤的生存率。Ⅰ~Ⅱ期结外MALT淋巴瘤,如胃MALT淋巴瘤对放疗敏感,并且放疗为无创性治疗,能保留胃的功能,提高生活质量,放疗联合或不联合化疗已成为Ⅰ~Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的主要治疗之一,ⅠE~ⅡE期胃MALT淋巴瘤放疗后5年总生存率和无病生存率分别超过90%和80%。



放疗为主要治疗手段的NHL 鼻腔NK/T细胞淋巴瘤尽管是侵袭性淋巴瘤,但对化疗抗拒,临床Ⅰ~Ⅱ期患者,以化疗为首程治疗时,化疗后的完全缓解(CR)率仅为0~59%,大部分低于40%,而以放疗为首程治疗的CR率达到52%~100%。我院资料显示,化疗的CR率为20%,放疗为83%,采用以放疗为主的治疗后总生存率和无进展生存率分别为71%和59%,ⅠE期分别为78%和63%,ⅡE期为46%和40%。化疗加入放疗未改善Ⅰ~Ⅱ期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者的生存率。因此,放疗是早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的主要治疗手段。放疗靶区主要包括鼻腔、上颌窦和筛窦等,ⅠE期不需要颈部淋巴引流区域的预防照射,根治性放疗剂量为50~55 Gy。



放化疗综合治疗的NHL 多数侵袭性淋巴瘤,如最具代表性的弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL),不仅要通过全身化疗有效控制远处组织器官的亚临床转移,还需要通过放疗有效控制局部病变,因此,化放疗综合治疗是其标准治疗方案。事实上已有多项随机分组研究证实,与单纯放疗比较,综合治疗显著改善了Ⅰ~Ⅱ期侵袭性淋巴瘤的生存率。因此,美国国立综合癌症网络(NCCN)提出的DLBCL治疗指南如下:非大肿块(肿瘤大小<10 cm)Ⅰ~Ⅱ期,建议用CHOP±利妥昔单抗化疗4周期后局部放疗;大肿块(>10 cm)Ⅰ~Ⅱ期,建议用CHOP±利妥昔单抗化疗6周期后再考虑局部放疗。

当然,我们都知道,放疗曾经是Ⅰ~Ⅱ期侵袭性NHL的主要治疗手段,单纯放疗可治愈约50%的早期患者,局部控制率达90%以上。因此,放疗也是早期侵袭性NHL的治愈手段之一,虽然综合治疗是目前的标准治疗方案,但当肿瘤对化疗抗拒或患者不能耐受化疗时,需要考虑根治性放疗。



霍奇金淋巴瘤(淋巴细胞为主型,可见典型R-S细胞)

非霍奇金淋巴瘤(滤泡性淋巴瘤)

非霍奇金淋巴瘤(大B细胞淋巴瘤)

恶性淋巴瘤的每一种病理类型都是一种独立的疾病