名医访谈：风湿性心脏病常见问题解答

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在本期『名医访谈』中，邀请到四川大学华西医院胡佳教授，来和大家一起聊一聊风湿性心脏病常见问题。

1、什么是风湿性心脏病？

风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。而风湿热指的是一种因为A组链球菌感染引起的迟发性、非化脓性炎症反应，因为机体有许多成分“长得像”链球菌，使得机体的炎症反应除了杀灭链球菌外，也广泛损害自身组织，影响器官功能，这就被称为风湿热。

风湿热可以累及多种器官，引起多种病变，包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节、边缘性红斑等等，当风湿热累及心脏瓣膜的时候，会损害瓣膜功能，表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，从而影响心脏射血功能，甚至造成心力衰竭，这即是风湿性心脏病。

2、为什么会得风湿热？

目前对于风湿热的发病机制和病因并不是非常明确，但研究发现风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因，提示风湿热的发病和环境因素有一定关系。风湿热在任何年龄都可以发病，最常见的人群是5-15岁的儿童和青少年。

在临床上风湿热典型症状出现前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道A组链球菌感染的表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等，提示风湿热的发病与A组链球菌感染密切相关。因此对于免疫力差、抵抗力弱、生活环境差等容易感染A组链球菌的人群，容易患风湿热，

从免疫遗传学方面而言，风湿热是具有一定的遗传性质的，风湿热患者的家族遗传风湿热的几率非常大，很可能会出现同一个家庭中多个家庭成员风湿热发病，由此可见风湿热和遗传因素有着密切联系，这也可能是因为家庭成员中互相感染链球菌所导致的。

3、风心病会让心脏瓣膜发生哪些改变？引起什么后果？

在正常情况下，血液通过肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉的途径射出心脏，供应全身组织器官。瓣膜相当于“闸门”，保证血液单向通过，而不倒流。

风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症，使心脏瓣膜充血、肿胀、瘢痕形成、钙化，乳头肌和腱索挛缩、粘连、融合，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全。风心病主要累及二尖瓣和主动脉瓣，少数累及三尖瓣。

当风湿热导致心瓣膜肿胀、增厚、变形时，瓣膜不能充分开放，从而阻挡了血液正常的流动，我们叫做瓣膜狭窄。主动脉瓣狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口，导致心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大，甚至左心衰竭。

二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。

相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张，引起瓣膜不能正常关闭，或瓣膜关闭后，血液仍能通过开口反流回来，这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后，就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流，不能完全的单向流动，这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大，出现心衰。

4、风心病有哪些症状？

由于风心病最常累及二尖瓣和主动脉瓣，因此多数患者往往出现左心衰和肺淤血的症状，例如胸闷、心慌、气短、乏力、咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等。如果病情进一步进展，左心衰可能会逐渐累及发展为右心衰，即全心衰，出现肝脾肿大，下肢水肿等临床表现。病情严重者，可能会由于心衰引起死亡。

病变初期，瓣膜病变程度较轻，大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展，病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌，有的病人会有头晕，甚至胸痛，易与冠心病、心绞痛混淆。

部分病人平时没有症状，但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状，而且感冒症状严重，不易治疗，常常发展为肺炎。因此，很多病人错误的认为自己患了肺病。

当病变持续进展加重，病人的活动能力开始明显下降，休息时也会出现上述症状，甚至夜间睡眠时不能平卧，一躺下就憋气，只能坐着睡觉，我们称之为“心衰”。

5、风心病的治疗有哪些方法？

风心病的治疗，主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗，在风心病活动期，应该给与抗炎、抗生素治疗，可以从一定程度上缓解病人症状，但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。

外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段，特别是对于心脏瓣膜存在一定问题的患者。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种，是否需要手术治疗，需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度，心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。

6、瓣膜手术是怎么回事？成形OR 置换？

瓣膜手术是风心病主要的手术方式，即通过置换或修补的方式恢复瓣膜正常的功能，恢复正常的血流动力学，缓解心脏负担，解决心功能不全的问题。一般而言，对于有症状、检查确诊重度瓣膜功能障碍患者，不论其病变类型，均应进行干预，及早手术，避免错过最佳手术时机。瓣膜手术根据手术方法的不同又可分为成形手术和置换手术。

瓣膜置换手术，就是俗称的“换瓣”，是切除自身原有病变的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能，从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子，把瓣膜比作房门，那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了，关不严也打不开，我们就把门上的合页拆下来，这样旧门就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的门，这个门是带着门框一体的，把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了，也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。

瓣膜成形手术，就是保留自身瓣膜，对坏的自身瓣膜进行修复，恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了，关不严，我们就把旧门修修补补，让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重，能够有条件修复的比较少。

对于成形和置换两者之间的选择，主要还是取决于瓣膜病变的程度，如果本身的瓣膜病变比较轻，还存留着一定的功能，此时当然首选成形手术，毕竟自己本身的瓣膜总好过外来的瓣膜；但对于大多数风心病患者来说，诊断发现时瓣膜病变已经比较重了，成形手术并不能恢复瓣膜正常的功能，这时候就需要采用置换手术来进行治疗。

7、心脏瓣膜病，手术方式有哪些？微创效果怎么样？

心瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。手术方式以瓣膜修复或置换为主，根据手术切口的不同，又可分为开胸手术和微创手术。微创手术又可更详细地分为胸腔镜下微创手术和小切口下微创手术。

开胸手术多采用胸骨正中切口（长约20 cm），在切口下肉眼直视进行瓣膜手术，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨；这类手术对患者的创伤较大，术后20cm切口愈合的瘢痕也较为显眼，给患者特别是女性患者的美观、社交与心理带来了严重的不良影响。但这类手术方式适应症广，大部分瓣膜病变都可应用。

胸腔镜下微创手术是在胸壁上打3个1.5 cm的小孔，将医用微摄像头深入患者体内，医生看着电视胸腔镜观察器官和病灶，利用特制的微创手术器械完成手术操作。但胸腔镜下医生操作空间下，观察到的图像也不具有立体感，因此对医生的要求较高，同时如果瓣膜病变较为严重，病灶广泛粘连，胸腔镜手术也即难以实施。但微创手术具有恢复快、创伤小、美观等多种优点。

小切口下微创手术目前运用较多，一方面切口小，微创，另一方面医生也能在肉眼直视下进行手术，手术难度也相应降低，因此受到广泛患者和医生的喜爱。小切口下微创手术包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手术，手术不损伤胸骨，切口美观隐蔽、创伤小、瘢痕较小。

总体来说，心脏瓣膜病微创手术的效果较好，同时对患者创伤小，在保证手术效果，具有相应适应症的前提下，还是微创手术多作为首选。但需要注意的是，微创手术进行的前提是保证手术的效果，如果患者病情复杂、微创条件下手术效果难以保证，这时候还是需要进行开胸手术的。

8、如何选择手术时机？

对于需要进行手术的风心病患者来说，手术时机的选择很重要。很多朋友都知道，患者在进行手术前，首先要住院，进行各种各样的检查、甚至吃一些药物，医生才会安排告诉具体的手术日期，这其实就是在选择手术的时机。

因为在进行手术的时候，需要保证患者的心功能储备、保证没有风湿热的活动，同时还要考虑患者体质的好坏、有没有其他疾病（高血压、糖尿病）或一些其他不能进行手术的问题。例如对于一个来住院时就已出现心功能不全或心衰的患者，肯定不能立马进行手术，因为患者心脏功能不好，手术的风险很大，因此这时候就需要先进行一阵子的心衰药物治疗，等到患者心功能得到一定改善的情况下，再进行手术。

有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要过多术前药物调整，完善入院检查无异常后即可安排手术。医生会根据病人的病情，选择最合理的时机进行手术，希望病人能够耐心等待，积极配合。

9、机械瓣与生物瓣如何选择？

人工瓣膜分两类，一种是特殊金属制成的瓣膜，我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的，我们称作生物瓣。

机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的"门"，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇"门"。安装一扇门的是单叶瓣，两扇门的是双叶瓣。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用，所有机械瓣具有耐久性好，寿命长，一次手术基本上可以终生使用。但由于机械瓣相当于外界的物质，安装在人体内，容易在瓣膜上形成血栓，因此安装机械瓣的患者终身需要服用抗凝药，同时需要定期到相关医院检查凝血相关指标，并根据检查结果调整药物剂量。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时，处理起来也比较麻烦。怀孕期间服用华法林，有可能导致胎儿畸形，准备换瓣的育龄期女性，要慎重考虑这一点，

生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种。生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。但生物材料都有一定的使用寿命，手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏，就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻，生物瓣损坏越快，使用寿命越短。一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，术后15-20年就需要再次替换瓣膜了。

在瓣膜的选择上，需要考虑的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及患者的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好，各自有各自的优缺点，如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑，看看自己适合使用哪一种，有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。

比如说如果患者术后有怀孕的需要，就需要运用生物瓣；如果患者年龄较大、此时运用生物瓣也是更好的选择；如果患者怕再次进行手术的麻烦，年龄又较小，对于术后抗凝药的服用也不抗拒，这时候可能就会推荐使用机械瓣了。