小儿骨折及其处理特点

导读

小儿(一般指12岁以下的小儿)，由于其骨骼的组成成分、结构、功能及其性格、生活习惯等均与成人不同。因而，小儿骨折的发病、临床表现、愈合和预后都具有和成人不同的特点。了解这些特点，在处理小儿骨折工作中有重要意义。下面就有关的几个方面，扼要加以叙述。

发病原因

1.骨折原因

由于小儿生活习惯与成人不同，其骨折多因日常生活而损伤。奔跑摔跤，嬉闹斗殴，攀高摔跌，坠床等为常见原因。故多为间接外力所引起。骨折患者男性多于女性，可能与男孩较女孩活泼、顽皮、喜运动有关。 

2.骨折部位

小儿骨折多发生于上肢，其次是下肢。这与跌倒时多用上肢支撑有关。最多见的骨折部位为锁骨，肱骨外科颈，肱骨下端，尺桡骨下段，股骨干，胫腓骨下段等。而骨盆、脊柱、肋骨、掌、跖、跟骨骨折则较少见。

3.骨折类型

由于小儿骨骼的成分，有机质所占比例远比成人为大，故骨的脆性小而富有韧性，因而骨折常表现为青枝型。即骨的一侧皮质折断而另一侧依然连续，或骨皮质绉起呈“竹节样"改变，小儿之骨膜较成人为厚，骨膜形成的鞘管较为坚韧。故小儿不少骨折表现为骨膜下骨折，即骨皮质虽已完全断裂，而骨膜鞘管尚完整，折端无移位。青枝骨折与骨膜下骨折都是较稳定的骨折类型。在一般外固定下均不易再发生移位。

此外，骨骺分离与骨骺骨折，是小儿骨折的特有类型。最多见于年龄稍长的儿童。骨骺是骨沿长轴生长的部分。儿童，骨生长迅速，骨化不完全，骨骺及干骺端部较为脆弱，故甚易发生断裂。骨折发生在骺板部位而使骨骺与骨干分离的，称为骨骺分离。骨折线通过骨骺的，则称为骨骺骨折。骨骺分离往往很容易伤及骨骺，因而往往影响以后骨的生长，产生继发患肢畸形。常见的骨骺损伤发生在肱骨上、下端，股骨上、下端，胫骨上端，桡骨下端。

临床表现与诊断

1.症状与体征

小儿肢体肌肉不发达，脂肪较多，软组织较松软，因而骨折局部出血，往往引起局部严重肿胀，皮肤很易起水泡。小儿骨折之畸形往往甚为显著，尤以成角畸形为著，常常是畸形甚为显著而骨折端之对位尚好。小儿有时不能诉说疼痛的确切部位，故局限性压痛是小儿骨折的特点之一。因此，判断小儿是否有骨折，主要依据局部集中的压痛，明显的肿胀和伤肢畸形，不能依据查得摩擦征或异常活动而确诊有骨折。

2.X线应用

x线拍片，在小儿骨折的诊断中较成人更为必要。因为荧光透视对小儿骨折，特别是靠关节的骨折，很难看到清晰的影象.在应用X线片诊断小儿骨折时，须注意与成人不同。

不要将正常骨骺线误认为是骨折线，并将骨骺误认为是骨折块。这就需要熟知正常骨骺的部位，骨骺出现年龄及骨骺与骨干融合的年龄。

小儿骨端之软骨成分多，软骨在x线片上不显影，故骨端之骨折x线片所显示的骨折远较实际断裂之骨块为小，不要认为仅1小片骨折，无关紧要而不加重视。

当难以确定是骨折抑或正常骨结构时，可拍健测对称位x线片以作对照。正常骨结构都是对称的，对称位x线象的变异，往往指示有骨折的存在。如肱骨下端前倾角的加大，表明肱骨髁上屈曲骨折，尺骨上段轻度的向外侧成角，表明该部有骨折并可伴有桡骨头脱位。

治疗方案

对小儿骨折的治疗，与成人有不同的要求。

1.正骨骨折：有移位及畸形的骨折

与成人一样应予复位。整复最好在3～4日内完成，最迟不得超过1周。因小儿生长力强，骨的愈合迅速，骨折后1周往往有纤维性骨连接。拖延整复时间，整复往往难以成功，而且增加人为的损伤。

小儿长骨干的青枝型骨折，成角明显者，应予纠正，可在稍加牵引的情况下，将其成角反向扳回，恢复骨的轴线。但与成人不同者，小儿骨的塑型力较成人强，轻度之成角，不必纠正，可在不太长的时间内，通过本身的生长塑型自行纠正。如股骨干骨折有10度内的向前成角不予纠正，骨愈合后1～2年内可完全恢复正常。若成人，则很难通过自身塑型完全恢复。但须注意，骨折允许成角的限度随各部位而有不同，如前臂、小腿有5度以上的成角，必须予以纠正，否则易影响日后功能。

小儿长骨干的轻度重迭移位，无甚妨害。如股骨干骨折，若力线良好，折端即使有2厘米以下的重迭，骨折愈合后1～2年内两下肢即可等长，不影响功能。同样的缩短，若在成人，则显跛行，影响功能。且由于两下肢的不等长，继发髋、膝或腰的创伤性关节炎。

与成人相同，小儿骨折的旋转移位，必须完全予以纠正。不应认为小儿塑型能力强而产生麻痹思想。因为旋转移位很难期望在日后的生长塑型中得到纠正。

骨骺分离之复位要求甚严，移位必须完全纠正，否则，可能在骨生长过程中发生伤肢畸形，而且往往随年龄的增长，畸形日益明显，直至成年为止，影响功能与外观。当然,骨骺生长的紊乱，并非均系骨骺分离复位不良所致，对于骺离骨折，若为争取对位理想而反复多次地进行整复，纠正其轻度的移位，也是不妥当的，如此反复增加骨骺之损伤，即可能成为骨骺生长紊乱的原因。

2.夹缚固定

即使没有移位的稳定骨折(如骨膜下骨折)，亦应与成人之骨折一样，给予有效的固定。而且有时为了防止因小儿年幼无知，痛轻后则乱动引起骨折再移位，须注意比成人固定得更加牢固，并时时注意护理，限制其行动。但固定不宜过紧，过紧固定，比成人更容易影响血运。

为了获得持续有效的固定，或作为暂不适于手法整复的临时治疗措施，小儿骨折亦常应用持续牵引法治疗，但多用皮牵引，很少应用骨牵引，以免损伤骨骺或牵引过度。