内镜粘膜下剥离术—不开刀切除消化道早癌及良性肿瘤

内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD），是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。徐州市中医院消化内科李晨

适应症：

ESD主要治疗以下消化道病变：

（1）早期癌及癌前病变：根据病理结果，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在粘膜层和没有淋巴转移的粘膜下层，ESD方法切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。

（2）巨大平坦息肉：超过2cm的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。

（3）粘膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤、异位胰腺和类癌等，如位置较浅（来源于粘膜肌层和粘膜下层），通过ESD可以完整剥离病变。

操作方法：

术前准备

所有患者均收入院进行治疗，予血常规、生化及血型检查，确定凝血象为正常才能进行ESD。术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。对于病变位于上消化道的患者，常规进行无痛麻醉。对于病变位于直肠或乙状结肠的患者,可在其清醒状态下进行操作。 

使用器械

消化道治疗内镜、高频电发生器、针式切开刀，末端绝缘手术刀(IT刀)、钩形电刀、圈套器、热活检钳、氩气刀、金属钛夹、注水泵等。 针式切开刀用于切开黏膜层及黏膜下层。 IT刀是一种头端装有绝缘磁质小球，在垂直于消化道管壁切开时减少通电的垂直距离，降低穿孔的危险。钩形电刀用于粘膜下层与肌层间结缔组织的分离与切割。

手术方法

内镜检查确定病变位置后，首先进行染色。若病变位于食管，进行碘染色；位于胃或直肠,进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。 应用微探头超声内镜（EUS）确定病变位于粘膜层或粘膜下层。当病变位于粘膜层时，于病变粘膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液，再用针式切开刀标明切除边界及范围。用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离。术中如果出血，用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血；若出血不止可用止血夹止血。尽量完整剥离病变，如果剥离困难可用圈套器协助电切。术后固定标本，直接送至病理科进行病理检查。

并发症：

    ESD最主要的并发症是出血、穿孔。术中出现出血或发现血管显露，可用电刀、热活检钳、金属钛夹等直接止血。术后彻底根除粘膜创面及周围所见所有残留血管，以防止延迟性出血。在操作过程中,若发现有穿孔迹象或存在这种危险的时候，可以使用金属钛夹夹闭有穿孔危险的创面，达到治疗目的防止穿孔。 

术后严密观察：

术后予患者常规禁食、水，卧床休息，观察24~48小时。使用质子泵抑制剂，止血剂，抗生素等。如果患者没有呕血、黑便、腹痛、皮下气肿等情况发生，术后第三天可进流质饮食。如果在此过程中出现异常,应该延长禁食时间,必要时可放置胃管进行胃肠减压。 ESD手术形成的溃疡较病理性溃疡容易愈合，一般术后1—2个月可完全恢复。