患了肺癌，我该怎么办？

概述

　　肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管癌。近50年来许多国家都报道肺癌的发病率明显增高，在男性癌瘤病人中肺癌已居首位。肺癌的病因至今尚不完全明确，大量资料表明长期大量吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。多年吸纸烟每日40支以上者，肺鳞癌和未分化癌的发病率比不吸烟者高4～10倍城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中含有致癌物质有关。因此应该提倡不吸烟并加强城市环境卫生工作。广东省第二人民医院心胸外科邓见明
　　肺癌起源于支气管粘膜上皮局限于基底膜内者称为原位癌癌肿可向支气管腔内或/和临近的肺组织生长并可通过淋巴血行或经支气管转移扩散癌瘤生长速度和转移扩散的情况与癌瘤的组织学类型分化程度等生物学特性有一定关系。
　　肺癌的分布情况右肺多于左肺上叶多于下叶从主支气管到细支气管均可发生癌肿起源于主支气管肺叶支气管的肺癌位置靠近肺门者称为中央型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌位置在肺的周围部分者称为周围性肺癌。

病因

　　肺癌的危险因子包含吸烟（包括二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。具体如下：
　　(一)吸烟 根据各国的大量调查资料都说明肺癌的病因与吸纸烟关系极为密切肺癌发病率的增长与纸烟销售量增多呈平行关系纸烟中含有苯并芘等多种致癌物质实验动物吸入纸烟烟雾或涂抹焦油可诱发呼吸道和皮肤癌肿有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍吸烟量大者发病率更高比不吸烟者高20倍本世纪末西欧国家随着妇女吸烟者日益增多女性病人肺癌的发病率也明显升高临床确诊的肺癌病例中每日吸纸烟20支以上历时30年以上者约占80%以上近20～30年我国吸烟的情况非常严重近3亿人口有吸烟习惯京津沪等大城市男性成年人吸烟率近50%女性近5%青少年中吸烟者亦为数不少如不采取必要措施控制劝阻吸烟则今后10～30年我国肺癌发病率必将进一步增长长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见
　　(二)大气污染 工业发达国家肺癌的发病率高城市比农村高厂矿区比居住区高主要原因是由于工业和交通发达地区石油煤和内燃机等燃烧后和沥青公路尘埃产生的含有苯并芘致癌烃等有害物质污染大气有关调查材料说明大气中苯并芘浓度高的地区肺癌的发病率也增高大气污染与吸纸烟对肺癌的发病率可能互相促进起协同作用
　　(三)职业因素 本世纪30年代文献上就有欧洲Schneeberg矿区肺癌发病率高的报道经过多年的调查研究目前已公认长期接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌
　　(四)肺部慢性疾病 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿
　　(五)人体内在因素 如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用

症状

　　一、早期症状
　　肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很容易被病人和医生所忽略。下面列出肺癌早期常见症状的具体表现：
　　1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。
　　2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。
　　3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。
　　4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。
　　二、肺癌晚期症状
　　1.面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉，它将来自上肢及头颈部的静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最后还会导致面、颈部水肿，这需要得以及时诊断和处理；
　　2.声嘶是最常见症状。控制左侧发音功能的喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏的大血管返行向上至喉，从而支配发音器官的左侧。
　　3.发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促。由肺和心肌产生的正常组织液由胸正中的淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可导致气促。然而，因许多吸烟患者合并不同程度的慢性肺病，这给气促的鉴别带来一定困难。此外，由于一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功能，从而使正个呼吸功能受损而产生呼吸不适，这种不适感起初只在运动时产生，最终连休息时也可感觉到。　
　　三、临床表现
　　肺癌的临床表现与癌肿的部位大小是否压迫侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷气短发热和胸痛等症状
　　晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时,可以产生：
　　①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹
　　②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑
　　③压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高
　　④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性
　　⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难
　　⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨锁骨上动脉和静脉臂丛神经颈交感神经等,产生胸痛颈静脉或上肢静脉怒张水肿臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征
　　少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节综合征(杵状指关节痛骨膜增生等)Cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛等肺外症状这些症状在切除肺癌后可能消失

诊断

　　肺癌的诊断依据包括：症状体征x线表现以及痰癌细胞检查(痰检)诊断工作中应根据不同情况采取不同步骤
　　(一)X线阴性痰检阴性
　　1.凡无症状但具有三大高危因素(男性年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70～100mm荧光缩影x线摄片或胸部透视和痰液细胞检查
　　2.凡有咯血或/和干性呛咳伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查同时给以规则抗炎治疗;可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视如反复痰检或镜检仍阴性应每两个月复查一次坚持一年
　　(二)X线阴性痰检阳性
　　1.排除上呼吸道和食管癌肿
　　2.进行纤支镜检争取窥及亚亚段遇可疑的局部粘膜增厚粗糙或有血迹须在该处作刷检冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞如发现局部有高低不平或粗糙明显应考虑作咬取活检
　　3.进行电视透视变动体位重点注意隐蔽部位小结节灶
　　4.如经以上检查均未能发现病灶仍应每两个月复查痰液电透和纤支镜检也可作CT检查在可疑处作细分层定期复查持续不少于一年
　　(三)X线阳性痰检阴性
　　1.有段叶性肺炎或阻塞性肺炎怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检包括经纤支镜活检(TBB)或选择性支气管造影;并反复加强痰检
　　2.肿块或结节病变应作局部断层片有条件者可作经纤支镜肺活检(TBLB)或经皮肺活检或抽吸作细胞学诊断
　　3.连续痰检至少十二次以上
　　4.反复痰检仍为阴性而x线高度怀疑肺癌时应作剖胸探查与冷冻切片活检
　　(四)X线阳性痰检阳性
　　1.积极作手术前准备
　　2.疑有区域淋巴结肿大时可摄正侧位倾斜分层片必要时可作CT对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用CT和正侧倾斜分层片肝脏B超骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查以利制订治疗方案
　　检查
　　1.胸部透视及摄片可见多变的圆形阴影及肺炎肺不张胸腔积液等胸部断层X线片CT及MRI检查可了解肿瘤的大小与肺叶肺段支气管的关系必要时可进行支气管碘油造影
　　2.反复痰中查癌细胞可获阳性结果有确诊价值
　　3.支气管镜检查可直接观察病变情况同时可取活组织病理检查及取支气管分泌物涂片查癌细胞
　　4.肺穿刺定位准确者穿刺物涂片检查一般可获得阳性结果有确诊价值
　　5.浅表淋巴结穿刺或活检：当肺部病变尚待证实的肺癌或伴有上纵隔增宽时可作颈锁骨上可扪及之淋巴结皮下可疑肿块及其他部位可疑癌性淋巴结穿刺抽吸细胞检查或摘取活检以取得病理组织学的确诊

分类

　　临床上一般将肺癌分为下列四种类型。通常又将前三者合称为非小细胞肺癌(Non-small cell carcinoma)，而小细胞肺癌大多发生于较大的支气管，发展极为迅速，而且和吸烟的关系比较密切。小细胞肺癌患者往往发现时已经蔓延转移，预后很差。
　　1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)：在各种类型肺癌中最为常见约占50%患病年龄大多在50岁以上男性占多数大多起源于较大的支气管常为中央型肺癌虽然鳞癌的分化程度有所不同但一般生长发展速度比较缓慢病程较长对放射和化学疗法较敏感首先经淋巴转移血行转移发生较晚
　　2.未分化癌：发病率仅次于鳞癌多见于男性发病年龄较轻一般起源于较大支气管居中央型肺癌根据组织细胞形态又可分为燕麦细胞小圆细胞和大细胞等几种类型其中以燕麦细胞最为常见未分化癌恶性度高生长快而且较早地出现淋巴和血行广泛转移对放射和化学疗法较敏感在各型肺癌中预后最差
　　3.腺癌：起源于支气管粘膜上皮少数起源于大支气管的粘液腺发病率比鳞癌和未分化癌低发病年龄较小女性相对多见多数腺癌起源于较小的支气管为周围型肺癌早期一般没有明显的临床症状往往在胸部x线检查时被发现表现为圆形或椭圆形肿块一般生长较慢但有时早期即发生血行转移淋巴转移则发生较晚

　　4.肺泡细胞癌：起源于支气管粘膜上皮又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌部位在肺野周围在各型肺癌中发病率最低女性比较多见一般分化程度较高生长较慢癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长而不侵犯肺泡间隔淋巴和血行转移发生较晚但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类前者可以是单个结节或多个结节;后者形态类似肺炎病变范围局限的结节型手术切除疗效较好

5.典型类癌及不典型类癌等。

治疗方法

　　肺癌的治疗是根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和患者地生活质量。肺癌治疗效果取决于早期、明确诊断。
　　肺癌地治疗方法有：
　　1.手术治疗：局限性肿瘤切除术可取得相当于广泛切除者的疗效，一般推荐肺叶切除术。
　　2.化疗：小细胞肺癌对化疗有高度的反应性。
　　3.放疗：对癌细胞有杀伤作用，分为根治性和姑息性。
　　4.其他局部治疗：缓解症状和控制肿瘤发展。
　　5.生物缓解调解剂：可用于小细胞肺癌。
　　6.中医药治疗：中医药在治疗癌症中有重要作用，能减轻西医治疗时带来的副作用，同时中药对癌细胞也有抑制作用，减少患者对放、化疗的反应，提高机体抗病能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能中起辅助作用。
　　外科治疗
　　　肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主导依据不同期别病理组织类型酌加放射治疗化学治疗和免疫治疗的综合治疗而小细胞肺癌的治疗的指征方案有待临床实践不断修正完善。
　　关于肺癌手术术后的生存期国内有报道三年生存率为40％～60％；五年生存率为22．9％～44．3％手术死亡率在3％以下。以上由上海滩中医名家的“抗癌先锋网”www.88vv.com.cn提供良方。
　　(一)手术适应症
　　1无远处转移(M0)者包括实质脏器如肝脑肾上腺骨骼胸腔外淋巴结等
　　2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者如主动脉上腔静脉食管和癌性胸液等
　　3．无喉返神经膈神经麻痹
　　4．无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者
　　5．无重症肝肾疾患及严重糖尿病者
　　具有以下条件者一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：
　　(1)年迈体衰心肺功能欠佳者
　　(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗
　　(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者
　　(二)剖胸探查术指征 凡无手术禁忌征明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶这称为减量手术但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗
　　(三)肺癌手术切除的命名与含义
　　1．姑息性切除(P)：凡手术切除时胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实)或手术时认为切除彻底如支气管残端肉眼观察正常但显微镜下有残存癌细胞者称为姑息性切除术
　　凡胸腔内有可疑残存癌组织处术中一律用金属标记以便术后辅以放射治疗
　　2．根治性切除(R)：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净
　　肺癌根治术不仅要求术者肉眼下达到根治更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留为了达到这一目的特将肺癌根治术分为如下四个等级
　　根1(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者
　　根2(R2)：原发癌和12站淋巴结切除者
　　根3(R3)：原发癌和l23站淋巴结切除者
　　根4(B4)：原发癌和l234站淋巴结切除者
　　应该指出的是上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围并不代表根治术后的效果
　　(四)肺癌术式的选择 根据1985年肺癌国际分期法对0ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结且尽可能保留正常的肺组织全肺切除术宜慎重
　　1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术
　　2．肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术若癌瘤累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除
　　3．袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌如癌瘤位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除；如未累及叶支气管开口可行楔形袖状肺叶切除
　　4．全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除
　　5.隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时则力争保留术式可根据当时情况而定
　　(五)再发或复发性肺癌的外科治疗
　　1．多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理
　　2．复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发称为复发性肺癌其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除决定手术范围。
　　放射治疗
　　(一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳鳞状细胞癌次之腺癌最差但小细胞癌容易发生转移故多采用大面积不规则野照射照射区应包括原发灶纵隔双侧锁骨上区甚至肝脑等部位要辅以药物治疗鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性病变以局部侵犯为主转移相对较馒故多用根治治疗腺癌对射线敏感性差且容易血道转移故较少采用单纯放射治疗肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外尚受肿瘤的大小瘤细胞分化程度瘤体细胞群的构成比例肿瘤床的情况等多种因素的影响所以制订放疗计划前应仔细分析全面权衡利弊不能轻易下结论
　　(二)放疗的适应征 根据治疗的目的分为根治治疗姑息治疗术前放疗术后放疗及腔内放疗等
　　1．根治治疗适用范围
　　(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例
　　(2)心肺肝肾功能基本正常血象白细胞计数大于3×109／1血红蛋白大于100g／1者
　　(3)KS≥60分事前要周密地制订计划严格执行不要轻易变动治疗计划即使有放射反应亦应以根治肿瘤为目标
　　2．姑息治疗：其目的差异甚大有接近根治治疗的姑息治疗以减轻病人痛苦延长生命提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗如疼痛瘫痪昏迷气急及出血姑息治疗的照射次数可自数次至数十次应根据具体情况和设备条件等而定但必须以不增加病人的痛苦为原则治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案减症治疗系照射产生症状的部位通常可用大剂量少分割治疗
　　3．手术前放疗：旨在提高手术切除率减少术中造成肿瘤播散的危险对估计手术切除无困难的病人可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵估计手术切除有困难可采用常规分隔放疗放疗距手术时间一般以50天左右为宜最长不得超过三个月
　　4．手术后放疗：用于术前估计不足手术切除肿瘤不彻底的病例应于局部残留灶放置银夹标记以便放疗时能准确定位
　　5．腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶可采用后装技术通过纤支镜将导管置于支气管病灶处用铱(192Ir)作近距离放疗与体外照射配合能提高治疗效果

肺癌的转移

　　肺癌晚期可出现各个不同脏器的转移，可引起相应的症状，常常给病人带来极大的痛苦，甚至威胁到生命。临床最常见的转移有以下几个部位：
　　1.肺癌脑转移肺癌病员出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变可能为肺癌转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。常见于小细胞肺癌、腺癌类型。头痛为最常见的症状，呕吐多出现在头痛激烈时，特点为喷射性呕吐；视力障碍则说明肿瘤已经影响压迫或侵犯到视神经，除上述常见症状之外，肺癌脑转移还可出现复视、阵发性黑蒙、猝倒、意识障碍、血压增高、脉搏减慢、严重者可因肿瘤压迫产生脑疝导致呼吸停止，危及病员的生命。另外，近年来由于对肺癌病员脑CT检查的普遍应用，发现了许多无症状的脑转移患者，为治疗赢得了时间。因此对诊断为肺癌的病员脑CT应列为常规检查，以尽早发现脑转移。
　　2.肺癌骨转移：大约有50%肺癌病员最终会出现多个部位的骨转移。骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛，而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因，但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果。因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗。
　　3.肺癌肝转移：肝脏也是肺癌常见的转移部位，约有28-33%的肺癌出现肝转移。肝转移是原发性肺癌的癌细胞脱落后通过血液循环侵入肝脏并在肝脏种植生长，肝转移可以是单发或多个结节转移灶。最常见的症状为肝区疼痛，为持续性涨痛，同时可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受损的表现
　　4.肺癌肾及肾上腺转移：肾及肾上腺均是肺癌晚期出现血道转移的结果，约有17%-20%的肺癌病员出现肾及肾上腺转移，患者常无症状，有部分病员可出现肾区涨痛，但很少出现影响肾功能。
　　5.肺癌其它部位转移：肺癌除上述几种常见转移部位外，较少见的转移部位有皮肤、皮下组织、肌肉、腹腔内、心脏等部位的转移，症状常与转移部位相关。如转移到心脏可出现胸闷、心悸甚至气急、晕厥、心律紊乱等症状。