对婴幼儿喘息诊治的思考

     喘息是婴幼儿呼吸道疾病的最常见的症状，约1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内，以后仍然有喘息的发病率为30~60﹪。婴幼儿喘息病因复杂，无特效治疗方法，而且病情反复加重，每每发生喘息患儿家长对治疗效果提出质疑。反复喘息并非哮喘，但与哮喘又有密切的关系，已经引起人们的广泛关注。广东省妇幼保健院儿科杨东新

婴幼儿喘息和哮喘的特点为：

l   患病率增长最快

2  喘息发生率最高

  National Asthma Campaign. Asthma J 2001

 3  就医率最高-5岁以下受累有1300万

 4  住院率-比其他儿童高3倍

 5  因喘息需门诊≥300万人次/年

 6  因喘息需急诊   57万人次/年

 7 因喘息需处方＞870万张/年

     Gentile et al 57 th  AAAAI  meeting  2001

     引起婴幼儿喘息最常见的原因是呼吸道感染（呼吸道合胞病毒、副流感病毒或细菌）导致的气道反应性增高，其次是胃食道反流、支气管发育不良、支气管异物，罕见的原因是闭塞性毛细支气管炎、肺血管和支气管发育异常、气道纤毛功能失常、囊性肺纤维化等。

    为什么有那么多的儿童喘息？其原因可归纳为以下6个方面：

    1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富

   2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足

   3.肺泡间(Kohn氏孔) 和支气管肺泡间的(Lambert管)联接相对缺乏

   4.上皮的粘液腺的比例增多

   5.病毒刺激机体发生Ⅰ型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻

   6.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞官腔，导致明显的肺气肿和肺不张

   根据有无危险因素，喘息可分为婴儿暂时性喘息、持续的早发性喘息和晚发性喘息。婴幼儿暂时性喘息症状多发于3岁之前，多与早产和父母吸烟有关，喘息发生高峰在1岁以内，多数在三岁消失。持续的早发性喘息多为呼吸道感染引起，不伴有个人和家族特应性病史，症状可以持续到学龄前，其中很大部分患儿到12岁时症状仍然持续存在。 也就是许多家长所说的，孩子小时候喘息不需要治疗，长大了自然会自愈的情况。晚发性喘息（也称婴幼儿哮喘）喘息会续存在反复发作并直至成年，患儿通常有特应性病史。有研究（图森研究）显示反复喘息患儿（≥4次）有父母有哮喘病史、经医生诊断为特应性皮炎、变应源致敏 ≥1个吸入性变应源其中之一主要危险因素，或有对牛奶（鸡蛋、或花生）过敏、喘息与感冒无关、嗜酸性粒细胞> 4％之两项次要危险因素，6年内47.5%、3年内51.5％会发生哮喘，如果没有这些危险因素的患儿6年内91.6％、13年内84.2％都不会发生哮喘。由此可见，有无危险因素是判定十分会发生哮喘的关键，说明在儿童哮喘发病中遗传因素起重要作用，而环境和社会因素也参与其中，所以儿童哮喘发病是多因素造成的，被称为“哮喘综合症”更准确。

    既然哮喘是综合症，那么其表现多种多样，即不同“表型”，每个因素影响下呈现出不同，如起病早晚、或严重程度、或过敏原触发、病毒触发、或气道阻塞性明显，或一氧化氮明显增高，既然哮喘表型有如此巨大的不同，那么对治疗的反应也不同，因此，强调儿童哮喘个体化的治疗十分必要。

     喘息如此难以治疗，又有发展成哮喘的可能性，怎样治疗和干预呢？常规治疗包括短期静脉给予全身激素如甲基强地松龙或地塞米松，使用速效（SABA)或短效β2受体激动剂和长效茶碱（多索茶碱）。

     白细胞三烯并不能治疗喘息，但能减少反复喘息发生的几率，还可以预防喘息进展为哮喘。

      虽然吸入ICS在治疗、干预和预防喘息的疗效有不同的报道，但在我们的长期的观察中，吸入ICS对治疗喘息确有较好的疗效，而且有时候是“终极”的治疗方法，选择合适的剂量最关键，短期较大剂量使用是安全有效的。有报道吸入ICS治疗一个月与安慰剂组相比没有显示出在接下来的半年内喘息发作次数的减少，但是仅仅使用一个月的较短时间并不能显示出ICS优点，因为ICS最佳的疗效出现在三个月以后，所以作为预防和干预措施吸入ICS应该选择3～6个月为宜。

     以上论述的现代医学对喘息的认识及管理，建议同时找到辨证好的中医同时处理，中西医结合治疗疗效更好、更持久，不要排斥中医，当你真正了解、看到中医的疗效时，你会发现中医是块宝，一块无价之宝，尤其是仲景留给我们的《伤寒杂病论》。