颅底重建方法及材料的选择

颅底重建是颅底肿瘤外科的重要组成部分，颅底手术后遗留的颅底骨质、硬膜及局部软组织缺损，会增加术后脑脊液漏、颅内外感染及脑膨出的发生。选择合适的修补材料和方法进行可靠、持久的颅底重建可提高疗效。自2003年6月至2007年8月, 我们行前侧颅底肿瘤切除及颅底重建14例，报告如下。北京大学第一医院神经外科伊志强

资料与方法

1. 一般资料：男7 例, 女7例，年龄1.5－67岁，平均37.7岁。

2．病理类型：脑膜瘤4例，神经鞘瘤2例，造釉细胞瘤2例，肉瘤2例，滑膜软骨瘤病2例，神经纤维瘤1例，软骨母细胞瘤1例。

3．肿瘤侵及部位及手术入路：肿瘤侵及前颅底及鼻窦3例，侵及侧颅底及中颅窝11例。经额底入路3例，耳前－颞下－颞下窝入路3例，耳前弧形颅面联合切口3例，经下颌入路2例，扩大Weber－Fugerson切口颅面联合入路2例，Weber－Fugerson切口经上颌入路1例。

4．修补材料及方法：3例前颅底肿瘤中，2例采用帽状腱膜及钛板修复前颅底缺损，额顶骨膜修复硬膜缺损的三层修复技术，1例用肌肉及纤维蛋白胶修补颅底漏口。11例中颅窝及侧颅底肿瘤中， 5例用局部颞肌瓣翻转修补中颅底骨性缺损，闭塞死腔；4例直接缝合硬膜缺口，用肌肉及纤维蛋白胶加固；1例用游离腹直肌瓣闭塞颅面死腔；1例直接缝合撕裂硬膜，并用翼肌、颊脂垫、明胶海绵及纤维蛋白胶加固。应用钛板修复颅底骨性缺损3例。

结  果

14例患者术后均随访6个月以上。1例于术后3周出现脑脊液漏，颅内感染，继而出现脑积水，经腰穿置管及脑室穿刺外引流，联合静脉及鞘内应用敏感抗生素保守治疗，控制感染后，行脑室腹腔分流术，患者于6个月随访时Karnofsky评分40分。1例患者出现面神经损伤，术后2个月痊愈。其余患者均未出现脑脊液漏、伤口感染、移植皮瓣坏死等颅底重建相关并发症。

讨  论

颅底重建是颅底外科的重要组成部分，2003年一个多中心研究报告了1307例颅底恶性肿瘤的颅面联合手术，重建1028例(78.16% )[1]，可见其重要性。颅底重建的理念要贯穿整个围手术期及治疗过程。术前要制定详尽的颅底重建计划，切口设计要充分考虑修复颅底的取材需要，若帽状腱膜、骨膜瓣过小可因供血血管受牵拉影响修补材料的血供，延缓愈合,使重建失败。必要时需多学科参与制定计划，如复杂肌皮瓣转移要有整形外科参与，术后有放疗计划的要有放疗科参与，以避免重建区域组织出现放射坏死。术中从切皮开始就要保护好所需肌皮瓣的供应血管或吻合血管，如颞浅动脉、颞深动脉等。术后要严密观察有无转移皮瓣坏死、脑脊液漏等。

颅底重建的原则及重要的目的是在颅内外结构之间建立可靠的屏障，避免脑脊液漏及颅内感染。其关键是硬膜的修补，要尽量做到密不透水。本组一例脑膜瘤患者，肿瘤侵及侧颅底及中颅窝，因肿瘤与中颅窝底硬膜粘连紧密，在由侧颅底切除病变时，硬膜撕裂，术中缝合硬膜裂口，并将翼肌及颊脂垫缝合于此加固，然后再用明胶海绵及纤维蛋白胶加固。但术后3周出现脑脊液漏，并继发颅内感染。我们总结该例最大的教训就是硬膜修补不可靠，从下方修复硬膜，术野深，修补较困难，应该从颅内修补更合理，就像屋顶漏雨，从房顶外面修更容易堵住漏口。另外，所用的修补物太多，反而容易因咀嚼动作带动翼肌及颊脂垫等牵拉硬膜导致尚未完全修复好的硬膜再次撕裂。该例患者脑脊液漏出现于术后3周，提示我们要做到可靠、持久的颅底重建，即使患者出院后，也要加强随访，出现并发症及早处理。另一例鞍结节脑膜瘤患者术后出现脑脊液鼻漏，保守治疗无效后开颅修补，见脑脊液漏口为蝶骨平台上的多个小孔隙，用颞肌肌浆混合纤维蛋白胶封闭漏口，修复满意。嗅沟脑膜瘤切除后应常规修补筛板处的缺损，但因该处有嗅丝通过，致使修复困难，可用生物蛋白胶和颞肌粘合封闭。但鞍结节和蝶骨平台处无明显的颅内外沟通途经，容易忽视颅底修补，该病例提示，只要硬膜破损，就要警惕脑脊液漏发生，需妥善修补颅底，即使蝶骨平台上的微小孔隙也不例外。颅底骨性重建并无特殊的必要性[2]， Shah 等报道采用颅面联合入路治疗115例前颅底肿瘤，用带蒂骨膜重建前颅底，长期随访未见缺损处脑膜脑膨出者[3]。但对于前侧颅底大于3cm的较大缺损，为预防搏动性突眼和脑膨出，应进行颅底骨质重建[4]。对于颧突等影响美容的骨缺损也应尽量修补。本组中5例颅底缺损小于3cm者，仅修补硬膜缺损，未重建颅底骨质，未出现脑疝等相关并发症。对于前颅底的较大骨性缺损，用钛板修补，建立硬性屏障，并在钛板两面覆盖带血运组织，无脑疝、感染等发生。颅底重建的作用还包括闭塞肿瘤切除后遗留的死腔，避免积液、感染；覆盖或隔开颈内动脉，预防受肿瘤或者感染侵蚀而出现血管破裂。同时颅底重建利于恢复颅面外形，符合美观需要，虽然这不涉及功能，但却在很大程度上影响患者的生活质量，因此也应重视。

目前用于颅底重建的材料可分为自体及异体来源两类。自体材料有脂肪、骨膜、帽状腱膜、分层颅盖骨、肋骨、腓骨等；局部肌瓣，如颞肌及其筋膜瓣；邻近部位带蒂肌瓣，如胸大肌、斜方肌、背阔肌、胸锁乳突肌等。自体组织有取材方便、经济等优点。其缺点是组织来源有限、能达到的区域有限、三维塑形困难、移植组织瓣吸收及坏死等缺点，且遗留供区并发症，如应用转移颞肌瓣填塞颅底死腔可导致颞区塌陷，有碍美观。同时还会延长手术时间，如取分层颅盖骨及肋骨等较应用钛板用时长。Jacobsen等开创了微血管外科，使游离皮瓣移植用于颅底重建成为可能[5]，常用的带血管蒂游离组织有腹直肌、股前外侧肌、桡肌等。其主要优点是体积大，血运好，可用于闭塞巨大死腔。常用于广泛的硬脑膜、骨质及周围软组织缺损的修复[6,7]，许多作者报道应用游离带血管蒂组织瓣较应用局部组织瓣并发症少，密闭修复效果好[8-10]。Califano等回顾了Memorial Sloan-Kettering癌症中心的前颅底重建病例，发现用游离皮瓣及带蒂皮瓣行前颅底重建的并发症分别为31%和35%，无统计学差异。但随着肿瘤切除的复杂性及范围扩大，游离皮瓣应用增加。而对于需要行硬膜重建的患者，应用游离皮瓣的并发症为20％，低于带蒂皮瓣[11]。但应用带血管蒂的游离组织瓣相对复杂、耗时、且会引起供区损伤。目前应用最广泛的游离组织瓣是腹直肌瓣，本组中一例造釉细胞瘤患者应用游离腹直肌瓣闭塞肿瘤切除后遗留的颅面巨大死腔，腹直肌瓣的腹壁下动、静脉分别与面动脉和颈外静脉吻合，效果良好。（图1 ）

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图1  a 肿瘤切除后遗留巨大死腔  b 设计带血管蒂腹直肌瓣   c 闭塞死腔   d 术后面容

颅底重建可用的异体材料有人工硬膜、钛板等。人工材料应用方便、省时、来源充足、不受缺损面积大小限制、生物相容性好、容易塑形。Janecka回顾在100例患者中应用156块异体移植物，平均随访5年，并发症仅为5％，指出钛板及多孔聚乙烯板相容性良好[12]。本组应用钛板修复颅底骨性缺损3例，无感染发生。

颅底修补材料的选择可根据缺损大小、缺损部位、患者个体情况等决定。小到中等的缺损，可选用局部或邻近部位带蒂组织瓣；巨大缺损可选用游离组织瓣。前颅底最常用额顶筋膜、骨膜及帽状腱膜等，侧颅底最常用颞肌及其筋膜，中央或靠内侧部位多用游离组织瓣。患者曾手术或放疗过的区域不能用作修复材料，此时需用游离组织瓣。对于肥胖患者，不宜用腹直肌皮肌瓣，因其血运差，可用股前外侧皮肌瓣。本组中，我们应用三层修复的“三明治”法重建前颅底：第一层是将额部帽状腱膜及骨膜瓣沿前颅底在眶缘处翻转,后端与蝶骨小翼及平台处硬膜缝合固定，若欠密实，用肌肉及生物蛋白胶加固。该层较厚且血运良好，形成颅内外之间的可靠屏障。第二层是将钛板置于该层腱膜上并固定，修补较大的骨质缺损，提供硬性支撑，预防脑疝。钛板组织相容性好，塑形容易，取材方便，缩短手术时间，不会增加感染几率。第三层取额顶骨膜修补额叶硬膜缺损。术中垂直于冠状切口向后平行切开两纵行切口，取额顶骨膜。（图2）本组应用该方法修补前颅底缺损，无相关并发症出现。

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图2 a 术前强化MRI示肿瘤侵及前颅底，鼻腔，额、蝶、筛等鼻窦  b 术后MRI示肿瘤全切 c 垂直于冠状切口向后平行切开两纵行切口，取额顶骨膜 d 应用带蒂帽状腱膜骨膜瓣，钛板和额顶骨膜行三层修复

Gok等用阔筋膜分别封闭前颅底的骨性缺损以及硬膜缺损，中间隔以带血运的颅骨膜，治疗17例病例，平均随访时间为25个月，无脑脊液漏、脑膜炎、脓肿、张力性气颅等并发症[13]。Sinha等用钛板和自体颅盖骨修补前颅底骨缺损，用骨膜瓣隔离颅内外结构，报道20例，其中15例随访超过1年，无脑脊液漏、血肿、感染或者移植物外露发生[14]。无论哪一种修补方法，硬膜的密闭修补是关键。本组中，有5例应用颞肌瓣修补中颅窝及侧颅底缺损，可闭塞死腔、降低感染、利于美观。同时还有避免肿瘤复发直接侵及颅内的作用，本组一例造釉细胞瘤患者，肿瘤切除后，虑及该肿瘤易复发，故转移颞肌前部肌瓣填塞于中颅窝与颞下窝之间，在可能的复发肿瘤与颅内结构间建立了肌性屏障，旨在延缓颅内受侵犯的时间。（图3）

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图3  a 从中颅窝底上剥离切除肿瘤  b 转移颞肌瓣 c 颞肌瓣与翼肌缝合，

封闭中颅底硬膜，填塞死腔

应用颞肌瓣的关键是保留颞肌的供血动脉，最主要的是颞深动脉，紧贴颞骨面剥离颞肌，可避免损伤该血管。肿瘤切除后，根据遗留死腔空间大小裁取颞肌，注意避免远端紧张，因远端往往是修复的关键区域，也是最容易出现皮瓣坏死的区域，有报道高达27％[15]，本组无一例坏死。

颅底重建大大促进了颅底外科的发展，已经使得三四十年前无法手术的颅底肿瘤能够常规切除。目前损伤大、复杂的颅底修复有减少趋势，一方面是因为新的修复技术和材料的进步使得颅底修复更微创，如小的前侧颅底缺损可在内镜下修补。同时随着对疾病认识的加深，对一些肿瘤不再追求扩大范围切除，因为这并不改善预后。另外随着神经影像技术的发展，如虚拟现实、导航等技术的应用，能够更精确的定位病变所在，设计骨切除范围，降低了颅底缺损发生率或缩小缺损面积及体积。尤其是微创手术观念逐步深入人心，让我们不再追求做大，做彻底，而更关注降低手术并发症，在保证患者安全、功能和美观需要的前提下尽量全切肿瘤，结合放疗、化疗，提高患者的生存时间及质量。但无论如何，颅底重建仍然是颅底手术的重要组成部分，其发展必将继续推进颅底外科的进步。