慢性肾衰中医药治疗与“三维护肾”思路

赵进喜教授是北京中医药大学博士生导师，曾师从天津名医黄文政教授，后又随著名肾病专家吕仁和教授学习，多年从事肾脏病的研究，积累了较为丰富的经验。鉴于肾脏病种类繁多，病因复杂，病理分型多样，治疗难度较大，赵进喜教授为使治疗提纲挈领、易于操作，提出“三维护肾疗法治疗肾病”，今简介如下：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科赵进喜

1.内外同治

肾脏病的主体疾病为肾炎，古称“肾风”，或与风邪、热毒、湿浊等邪外袭导致脾虚不能升清，肾虚封藏失司及肺气宣降失常，肾络瘀阻、气血失畅有关。或因体质因素，肺、脾、肾功能较弱，复因劳倦或感受风、寒、热、湿浊等病邪诱发或加重，所谓：“邪之所凑，其气必虚”。由此可以看出:肾病虽然多属于内伤病的范畴，但是在治疗中必须重视防治外感，重视祛风散邪，因此治疗肾病必须治表：祛风散寒，如：苏叶、荆芥、桔梗、防风等；祛风除热，如：薄荷、桑叶、蝉蜕、牛蒡子等；祛风除湿，如：羌活、独活、防风等；利湿，如：薏苡仁、猪苓、茯苓、车前草等；清热解毒，以银花、连翘、蚤休、蒲公英、白花蛇舌草、倒扣草等，所谓：“表者发之”。外邪已清，此时需治里，从扶正着手，所谓：“正气存内，邪不可干”，根据脏腑虚实偏颇加以纠正，或益气健脾，以参苓白术散加减；或滋阴补肾，以二至丸加减，可加入川断、桑寄生、牛膝等；或气阴双补，以清心莲子饮加减。但扶正的同时还需不忘驱邪，可适当配以清热利湿降浊之品，如：卧蛋草、薏苡仁、白花蛇舌草等防外邪干扰，陈皮、半夏等降浊。所谓“久病入络”，久病难愈者，则需加入活血化瘀之品，如：当归、丹参、川芎，甚则地龙、僵蚕、水蛭等通络之品，利于病情的康复。表里的治法均得以应用，此所谓“表里同治”。

2.上下同治

肺居上焦，主宣发、肃降、通调水道，为水之上源，为“肾之母脏”；肾居下焦，为水脏，主气化，有赖于肺的宣发、肃降通调水道，以及脾的转输功能的正常，才能发挥其正常作用。正如《内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，揆度以为常也”。而且咽喉为肺之门户，肾之经络通过咽喉。可以看出肾病虽为下焦的病变，却与肺和咽喉有密切的关系。因此风寒、风热、风湿、热毒等外邪犯肺，咽喉被外邪侵袭，邪毒留恋则可引起邪毒内陷于肾引起肾脏病变，故在治疗肾脏病中，急性期常以散邪解毒为主，可用苏叶、荆芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、羌活、独活、银花、连翘等治上；缓解期则益肾，以二至丸加减，或可加入冬虫夏草、紫河车等，以扶正为主，如兼外邪，则合以祛邪，可稍加以上祛风散邪之品。此上下的治法在治肾病中得以体现，此所谓“上下同治”。当然治疗中尤其是缓解期还可运用健脾之法。

3.前后同治

赵进喜教授认为肾脏病变与肺、脾、肾关系密切。“肾开窍于二阴”，后阴连大肠，前阴连膀胱，二者是人体废物排泄的通道。肺与大肠相表里，肾与膀胱相表里，脾胃也相为表里，肾为胃之关，“六腑以通为用”，故二阴的病变会影响肾的正常功能；而相反肺、脾、肾的病变同样也会影响二阴，导致二阴功能的失调，出现病变如：小便或多、或少、或无，大便或秘或溏。肾脏病变通过调理二阴往往能得到较好的治疗效果，如：肾脏病变到晚期出现肌酐、尿素氮升高，通过通大便方法，使用大黄、番泻叶等，随着大便的通利，肌酐、尿素氮也常常会下降。而对于水肿，可用利湿消肿之品以利小便而达到消肿的目的，如：冬瓜皮、车前子、茯苓、猪苓等祛湿利水，白术、黄芪等益气利水，桃仁、丹参、红花等化瘀利水，枳壳、大腹皮、木香等行气利水，肉桂、附子等温肾利水。此前阴治法和后阴治法均被广泛使用，此所谓“前后同治”，但我们应该注意前后同治的方法是权宜之计，不宜久用，以免更伤正气。

典型病例

崔某，女，75岁，2003年3月6日以“反复面浮肢肿3年，加重1月”来诊，自述3年前因不慎外感后出现眼睑浮肿，渐而咽喉疼痛，经用抗生素后缓解，但以后常反复发作，1月前加重，波及四肢，出现四肢水肿，服用抗生素、利尿药无明显缓解来诊。患者面浮肢肿、面色晦暗，咽喉微痛，畏寒，恶心、纳食不佳，腰酸，舌质红，苔白，脉浮滑。BP：150/85mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+。考虑为慢性肾小球肾炎，“水肿”脾肾两虚兼夹外邪。治以健脾益肾、祛风、利湿。药用：苏叶、连翘各10g，蝉衣、桔梗各6g，丹参、银花、苍术各12g，茯苓、猪苓、白术、川断、桑寄生、白茅根各15g。配合降压药波依定片，每日一片。5剂后肿消过半，诸恙减轻，尿十项：RO++，BLD+。原方继服7剂，诸恙尽瘥，尿十项：PRO+，BLD-。继以六味地黄汤善后，药用：生地、山药、当归各10g，狗脊、川断、桑寄生、黄芪、茯苓、泽泻、蒲公英、白花蛇舌草各15g，10剂后尿十项正常，继服30于剂后停药，至今安好。

按：肾病属于难治之病，治疗颇为棘手，中西医结合对该病的控制有较好的疗效，赵师认为该患者本身年已古稀，脾肾不足，体质较弱，风寒之邪趁机侵入，影响肺之通调，水液内停，故出现眼睑水肿，病情反复久而影响到脾肾，脾失健运，水湿内停，故有下肢水肿，湿浊中阻，升降失调，故有恶心、纳食不佳。寒邪久停，郁而化火，故舌红。腰酸为肾虚之象，总属外寒内热，脾肾不足。中医肾病专家吕仁和教授认为：“补脾益肾固本为治疗肾病之根本，祛除痰、湿、瘀、热为其标”。故第一方以祛风、利湿、化瘀为主，兼以健脾益肾，标本兼治。而第二方则健脾益肾为主，兼以清热、利湿、化瘀、解毒固其本。由于辨治准确，方法妥贴，终而收全功。