2020年中风研究的重要进展

2020年中风研究的重要进展

乔治奥斯·齐夫古利萨，b和阿里斯蒂迪斯·H·卡萨诺斯克

尽管2020年以新冠病毒-19大流行的演变为标志，但医学研究取得了重要进展，特别是在中风治疗和二级预防方面。

2006年，通过积极降低胆固醇水平（SPARCL）试验1预防中风显示强化他汀治疗（阿托伐他汀每日80毫克）在二级中风预防中的益处。近15年后，在法国和韩国77个地点进行的治疗-卒中-靶向试验2（平行组、单盲、随机试验）评估了近期缺血性卒中或动脉粥样硬化性疾病短暂性缺血发作后强化降低LDL胆固醇的效果。将近3000名患者被随机分配一个低于70 mg/dL的LDL目标（较低的目标组）或一个90-110 mg/dL的目标范围（较高的目标组）。在中位3.5年（IQR 2.0–6.7）的随访期间，与高目标组患者相比，低目标组患者主要心血管事件复合主要终点的风险降低。两组中超过65%的复合主要心血管事件是缺血性中风或来源不明的中风，这突出了该人群中风风险的增加。颅内出血的绝对风险很小，低靶组和高靶组的绝对风险相似。这些试验结果证实了SPARCL的结果，并强调强化脂质管理是预防继发性动脉粥样硬化性卒中的关键治疗目标。

在对两项独立随机试验的回顾中，3项阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗在轻度急性缺血性卒中或短暂缺血性发作后的患者中显示优于阿司匹林单一治疗。随后的一项双盲随机试验在28个国家的414个地点对替卡格雷和ASA预防中风和死亡（泰勒斯）治疗的急性中风或短暂性缺血发作（泰勒斯）进行了4次治疗，比较了除阿司匹林（第一天300–325 mg）外的抗血小板替卡格雷（180 mg负荷剂量，随后90 mg每日两次）与阿司匹林（300–325 mg）的疗效随后在发生轻微非心源性急性缺血性中风或短暂性缺血性发作的24小时内，每天服用75-100毫克阿司匹林。与阿司匹林单药治疗相比，替卡格雷与阿司匹林联合治疗可降低卒中或死亡事件的发生率，降低缺血性卒中事件的发生率，并在随访30天内出现更严重的出血事件。尽管泰雷兹重申短期双重抗血小板治疗的益处，但使用替卡格雷替代氯吡格雷的任何附加价值仍不确定。

尽管一些观察性队列研究调查了血管内血栓切除术前的静脉溶栓，5在急性卒中试验中，血管内血栓切除术联合或不联合静脉注射阿替普酶6是第一个解决以下假设的实验，即在符合两种治疗条件的患者中，单独血管内血栓切除术并不比联合血管内血栓切除术加静脉注射阿替普酶差。在中国41个学术中心招募了656名患者后，在卒中发病后4.5小时内单独行血管内血栓切除术在3个月的功能结果方面并不低于静脉注射阿替普酶前的血管内血栓切除术。两组的安全性和有效性结果没有差异，除了静脉注射阿替普酶和血管内血栓切除术联合组在血管内血栓切除术前成功再灌注的发生率更高（2.4%对7.0%）。考虑到功能结果方面的20%宽非劣效边缘，未接受血管内血栓切除术的登记患者百分比组间差异，以及未接受全剂量阿替普酶的许多患者分配联合治疗，除了阿替普酶在中国没有报销这一事实之外，这一研究问题仍然悬而未决，希望其他正在进行的随机试验能够很快回答这个问题。7

尽管血管内血栓切除术显著改善了急性缺血性卒中患者的功能预后，但许多接受治疗的患者死亡或严重致残。尼雷奈肽治疗急性缺血性卒中的有效性和安全性试验是第一个在血管内血栓切除术环境下评估神经保护剂安全性和有效性的随机试验。8大约1000名有资格在症状出现后12小时内接受血管内血栓切除术的成年患者被随机分配静脉注射奈雷奈肽（一剂2.6 mg/kg）或安慰剂。与安慰剂相比，尼里奈肽没有增加良好临床结果的可能性，即3个月时的改良Rankin量表评分为0-2；其他安全性或有效性结果在各组之间也没有差异。在预先指定的亚组分析中，有证据表明阿替普酶对治疗效果有影响，研究人员将其归因于阿替普酶对研究药物的假定抑制作用。因此，在血管内血栓切除术前接受阿替普酶或替奈特普酶治疗的患者将被排除在接受血管内血栓切除术（不包括溶栓试验）的急性缺血性卒中患者服用尼雷奈肽的持续有效性和安全性之外（NCT04462536）。