男性生殖器畸形及疾病治疗之—精索静脉曲张

1.什么是精索静脉曲张？

精索静脉曲张是指精索内静脉丛扩张、迂曲和变长（图18）。精索静脉曲张主要发生于青壮年男性，10岁以前很少检测到精索静脉曲张，青春期开始后至成年男性人群中发病率约为15%，在男性不育中占20～40%。大约80～90%的原发性精索静脉曲张发生于左侧，这与左侧睾丸静脉回流的解剖特点有关。

2.精索静脉曲张都有什么症状？

精索静脉曲张主要症状是阴囊部坠胀感和隐痛不适，可放射至腹股沟区、下腹部或腰部，站立过久或劳累后加重，平卧位可减轻。如病变轻，可无任何症状，仅在体检时被发现。

3.精索静脉曲张的危害都有什么？

（1）精索静脉曲张常常是导致男性不育的一个重要原因，目前已公认可触及的精索静脉曲张影响生育，大约40%的原发性不育及80%继发性不育者患有精索静脉曲张。

（2）精索静脉曲张后，由于精索静脉内血液回流受阻，残留的静脉血淤积在阴囊，使阴囊内温度升高，平均高于无精索静脉曲张者0.6℃，导致生精小管变性，影响精子的发生；睾丸、附睾的血液循环受到影响，降低睾丸、附睾的供血和供氧，影响睾丸曲细精管的精子生成、间质细胞的内分泌功能及附睾内精子成熟；精索内静脉反流血液中含有损害睾丸功能的物质，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺，不仅降低睾丸生精功能，还造成精子过早脱落；左侧精索静脉曲张后静脉血液中的毒素通过交通血管影响右侧睾丸功能。这些改变均可以引起精子数量少、活率和活力低，最终导致男性不育。

（3）精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在抗精子抗体，抗精子抗体进入睾丸或附睾干扰精子的产生和成熟过程，导致精子数目减少，或粘附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。

（4）患有精索静脉曲张时无论症状轻重都应及时到医院就诊，但并非所有精索静脉曲张患者都不能生育，关键是要看其对睾丸生精功能的损害程度。

4.精索静脉曲张在什么情况下需要治疗？

原发性精索静脉曲张的治疗根据静脉曲张程度、有无临床症状及其症状的严重程度、以及对生精功能的影响程度决定。

（1）症状较轻且对生育无影响者可不予处理或采取托起阴囊等方法。

（2）无论症状轻重如何，可能或已经影响生育者需及时手术治疗，包括不孕不育夫妇；女方生育能力正常或女方不孕但可治疗；身体检查可触及精索静脉曲张或通过超声检查确诊；精液分析异常。

（3）症状明显或已引起睾丸质地变软、体积减小甚至萎缩者应积极治疗。

5.精索静脉曲张的最佳治疗方法是什么？

（1）目前精索静脉曲张治疗没有特效药物，主要依靠手术结扎精索静脉。

（2）手术治疗方式主要包括腹膜后精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术以及显微镜下精索静脉结扎术。多种精索静脉曲张手术途径和方式中，利用显微镜进行的精细手术是最有效、术后并发症发生率最低的手术方式。

（3）通过显微镜下精索静脉曲张手术，术后60～80%的患者精液质量改善，配偶无不孕因素的情况下1年后及2年后自然受孕率分别约为43%及69%。

6.显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方式有什么优势？

精索内包含血管(包括精索内动脉及精索内静脉)和淋巴管，精索静脉曲张手术需结扎所有精索静脉，同时要保护好精索内动脉和淋巴管。由于精索的解剖特点和手术方式及部位不同，目前常用的三种手术方式有着不同的手术效果和术后并发症发生率。术后并发症主要包括复发、鞘膜积液、睾丸动脉损伤致睾丸萎缩。在手术效果和并发症方面，显微镜下精索静脉结扎术较其他手术方法有着无法比拟的优势。

（1）术后复发率低：

①腹膜后精索静脉高位结扎术后复发率约为11~15%，尤其在未成年病人中更高，大概为15~45%。腹膜后精索静脉高位结扎术强调分离和保护精索内动脉，以避免导致术后睾丸萎缩、甚至坏死。但在实际手术过程中，拉钩牵拉、器械分离、或用手触摸精索血管均可引起动脉痉挛，静脉空虚，辨认困难。为了不误扎动脉，常常姑息迁就而漏扎静脉，成为精索静脉曲张术后复发的重要原因。另外，精索内动脉周围有很多细小静脉，肉眼下难以辨认和结扎这些细小静脉是精索静脉曲张术后复发的另一重要原因。

②腹腔镜下精索静脉高位结扎术，其本质上实际是上述腹膜后精索静脉高位结扎术，只是把手术视野放大，但目前大部分腹腔镜只能放大4~6倍，辨认及分离精索动脉仍有难度，术后复发率一般在2.9~17%。因此，有些学者为降低复发率，将精索内动脉一并结扎，这势必提高睾丸萎缩的风险。

③显微镜下精索静脉结扎术：术后复发率在1~2%。手术显微镜放大倍数远高于腹腔镜，大部分手术显微镜可放大至25倍（显微镜下精索静脉结扎术一般在10倍以上放大倍数下进行）。因此，手术中绝大多数精索内动脉和淋巴管都能保护。另外，显微镜下精索静脉结扎术除可同时处理精索外静脉及提睾肌静脉外，还可以同时将睾丸提出切口外结扎睾丸引带静脉，很大程度上降低术后复发率，这些优点是上述2种手术方法无法达到的。

（2）术后鞘膜积液发生率低：

①腹膜后精索静脉高位结扎术：肉眼下几乎无法辨认淋巴管，因此集束结扎阻断睾丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中，形成鞘膜积液。鞘膜积液发生率一般为7~33%。

②腹腔镜下精索静脉高位结扎术：受放大倍数的限制，术后鞘膜积液发生率仍较高，约为5~8%。

③显微镜下精索静脉结扎术：在10倍以上放大倍数下，精索内淋巴管清晰可见，保护淋巴管、降低术后鞘膜积液发生率方面，显微镜下精索静脉结扎术显示无法比拟的优势。术后鞘膜积液发生率几乎为零。

（3）睾丸动脉损伤致睾丸萎缩

由于精索的解剖特点、放大倍数高、手术操作部位表浅，显微镜下精索静脉结扎术较腹膜后高位结扎术及腹腔镜下高位结扎术能更好地保护睾丸动脉，最大限度地降低睾丸萎缩的风险。

（4）对人体损伤小，最为微创

①腹膜后精索静脉高位结扎术：由于手术操作部位深，手术切口比较大（一般5cm以上），肥胖的病人需要更长的切口才能完成手术。

②腹腔镜下精索静脉高位结扎术：一般需要做三个切口，每个切口长约1~1.5cm。手术中可能会损伤肠管、腹部及盆腔大血管、内脏，术后可能会出现气体栓塞、腹膜炎等并发症。这些并发症可能性远远高于腹膜后精索静脉高位结扎术，而显微镜下精索静脉结扎术是不会出现这些并发症的。

③显微镜下精索静脉结扎术：在耻骨结节外侧取手术切口，一般长约2.5~3.0cm，其长度比腹腔镜下多个切口的长度之和小。由于这部分被阴毛覆盖，手术以后基本看不到手术切口。因此，显微镜下精索静脉结扎术无论从人体损伤，还是在美观方面都有明显的优势。