狼疮患者-如何孕育健康宝宝？

2017-05-10 刘湘源 中国风湿病公众论坛
引 言
系统性红斑狼疮常见于育龄期女性，对于这些患者结婚生育是人生的头等大事。下面为大家介绍狼疮患者备孕、怀孕及哺乳期的注意事项。

患者结婚的最好时机是病情稳定且无内脏器官严重损害。狼疮患者如已有小孩或病情在活动期,要严格避孕，不宜应用含雌激素或雌孕激素混合制剂的避孕药，可用仅含孕激素的避孕药(很少使病情复发，但更有可能发生与药物相关的并发症)，不宜应用节育环(避免宫内感染)，不要根据月经周期来推测安全期，最好用机械屏障法,如阴道隔膜或避孕套。

狼疮患者不能怀孕的情况包括：（1）狼疮发病头2年，（2）病情尚未控制(正用大量激素)者或未获长期稳定者，因为活动期怀孕,60％以上的病情恶化，但病情控制、只用小剂量激素时怀孕仅7％病情加重，另外，活动期怀孕，胎儿风险也大；（3）有肾、脑、心和肺等重要脏器受累者；（4）活动性肾病或血肌酐>2mg/ml(176.8umol/L)。

狼疮患者的怀孕时机包括：（1）无重要器官的受累，（2）病情缓解稳定>1年，（3）强的松维持量<10mg/日，（4）未使用免疫抑制剂至少6个月。

狼疮患者的怀孕前注意：（1）到妇产科就诊:查有关项目如抗弓形体抗体等，（2）到风湿科就诊,并有充分的思想准备：因10-50%的患者在妊娠中或产后数月内病情复发，狼疮可引起流产、早产、死胎及胎儿宫内发育迟缓等，血清抗磷脂抗体阳性者易流产和胎死宫内。

狼疮患者怀孕后注意：（1）定期到产科和风湿科诊治,严密监测狼疮有无活动，（2）怀孕的头3月和后3月是重点观察期, 酌情加减激素：头3月易流产，后3月和分娩后易复发，切忌随意用药,稳定者的激素剂量不调整。

狼疮患者怀孕后药物使用原则：（1）只有适应证明确,且益处(常针对母亲)超过药物潜在危险(常针对对胎儿)时才能用药，（2）尽量避免在孕期前3月用任何药物(包括非处方药)，（3）使用最小有效剂量和最短时间，（4）尽量使用已广泛应用于妊娠期间并有良好安全性的药物,避免用在理论上可行但尚未经证实的新药，（5）大多数分子量<1500的药物能穿过胎盘,可能对胎儿造成影响，（6）尽量避免同时用多种药物。

常用药物建议：（1）非甾类抗炎药：包括芬必得、扶他林、乐松和莫比可等药物。这些药物通常是安全的，但这类药物可能会引起液体潴留，加重高血压及肾功能不全，在妊娠后期应避免使用，因其还可导致未成熟胎儿的动脉导管未闭。（2） 激素：除含氟激素如地塞米松和倍他米松，其他激素包括强的松、美卓乐和强的松龙等可被胎盘的羟化酶灭活而不被胎儿吸收，可使用。但激素也会带来一些较严重的问题，包括糖尿病、高血压、先兆子痫及未成熟胎儿的胎膜早破。因此，如果长期应用激素，强的松或强的松龙剂量应小于5mg，对于极度活动的狼疮患者，使用甲基强的松龙冲击剂量为250mg和500mg或许是安全的。（3）免疫抑制剂：除硫唑嘌呤、环孢素和他克莫司外，其他免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉芬酸酯、来氟米特等均属于禁忌。（4）羟氯喹：这是狼疮治疗的基石药物，它在控制疾病活动、预防血栓、防止复发、降低代谢综合征及使患者长期存活等方面具有重要的意义。其在狼疮或其他结缔组织病孕妇中的安全性已得到了证实，尚无胎儿畸形、听力和视力及神经毒性等方面的报道。且孕期停用羟氯喹之后导致狼疮爆发的风险明显增高，因此，怀孕后不应停用羟氯喹。因磷酸氯喹的毒性比羟氯喹大一些，故建议使用磷酸氯喹的患者改为羟氯喹。（5）生物制剂：在孕妇中治疗的经验不多，尚需要进一步观察。（6）抗凝药物:低剂量的阿司匹林和潘生丁是安全的，各种剂型的肝素是安全的，而禁用噻氯匹定（抵克立得,Ticlopidine）和氯吡格雷（波立维）。华法林和香豆素在胎儿器官形成期（孕6-10周）禁止使用。注意：接受肝素抗凝的患者应服用钙剂和维生素D直到哺乳期结束。（7）：降压药：能使用的降压药物主要为那些较古老的降压药如甲基多巴和硝苯地平等，而其他降压药如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂和利尿剂均禁止使用，因这些药物毒性是引起胎儿肾功能衰竭和羊水减少。孕早期使用血管紧张素转换酶抑制剂有引起胎儿先天畸形的报道。

狼疮患者怀孕后激素使用注意：（1）不宜用地塞米松和倍他米松,防止对胎儿生长发育的影响，（2）可选强的松或甲基强的松龙或琥珀酸氢化考的松（强的松剂量多<7.5mg/d）：因对胎儿无影响，强的松可被胎盘产生的11-β-去氢酶氧化成无活性的产物，且强的松和强的松龙在胎儿脐血中的浓度仅为母血浓度的1/8-1/10。

狼疮患者怀孕后非甾类抗炎药使用注意：（1）停用所有非甾类抗炎药,尤其是孕期头3月和后3月，（2）可小剂量用阿司匹林(不能大剂量用,尤其是孕晚期)，（3）孕中期如胎儿无心脏和肾脏异常,可短期应用半衰期短且代谢产物为灭活状态的非甾类抗炎药如布洛芬,以减少对胎儿的影响，（4）晚期一定要用止痛药,可用对乙酰氨基酚代替：对乙酰胺基酚可安全用于妊娠期和哺乳期,治疗头痛(首选)。

狼疮患者怀孕后抗生素的使用：（1）只有极少数抗生素会产生不良影响,如无重要脏器受损,应用标准成人剂量,并用足够时间，（2）不主张使用：氨基糖甙类，因引起耳聋和前庭损伤和肾损害；四环素，因引起牙齿、骨骼异常和肝损害；喹诺酮类，因引起不可逆性关节病；磺胺类，因引起高胆红素血症和核黄疸。

狼疮孕妇病情活动的治疗：（1）用药要充分考虑母亲和胎儿的安全性，（2）激素剂量增大或甲基强的松龙冲击治疗，（3）可使用免疫球蛋白冲击治疗，（4）如果不考虑胎儿的安全性,可应用CTX冲击。

狼疮孕妇的胎儿监测：（1）孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音，（2）孕中期：每2周就诊一次,监测胎心音，第18~20周应用B超检查有无先天性缺陷，通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查。（3）孕晚期：每3~4周进行超声检查，每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态，第28~30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等)。

狼疮患者终止妊娠的指征：（1）心脏受累,如心内膜炎、心肌炎和心功能不全，（2）进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭，（3）肾病综合征，（4）虽无明显症状,但免疫监测指标明显升高者。
狼疮患者分娩时的注意点：（1）一般情况下,疾病稳定期怀孕,且无明显的内脏损害,可安全分娩，（2）分娩前提前住院，（3）分娩过程中,因胃排空减慢及肠动力减弱导致胃肠输送时间延长,常用胃肠外给药，（4）临产时用相当于产前激素剂量1倍的琥伯酸氢化考的松静点(200mg/日)，产后第1天, 琥珀酸氢化可的松200～300mg, 静滴，产后第2天, 琥珀酸氢化可的松160～200mg，静滴，产后第3天恢复产前剂量,强的松至少10mg/d维持6周。

狼疮患者哺乳期的注意点：（1）最好不要亲自喂养婴儿,避免加重身心负担,及抗核抗体等通过母乳进入胎儿体内，（2）如需亲自喂养，应多休息；（3）可用强的松和甲基强的松龙，因在乳汁中仅以低浓度存在；（4）强的松>20mg/日时，应在服药4h后哺乳；（5）禁用所有免疫抑制剂包括依木兰；（6）可用半衰期较短的非甾类抗炎药，如布洛芬等。