规范阴茎癌的诊断和治疗

阴茎癌（carcinoma of penis）为常见的男性生殖系统的恶性肿瘤之一，20世纪50-60 年代曾居男性泌尿生殖系肿瘤发病率的首位。随着人们生活水平提高及卫生条件的不断改善， 其发病率不断下降。患阴茎癌者绝大多数皆有包皮过长。

流行病学

 湖南省肿瘤医院泌尿外科刘志中

阴茎癌主要发生于老年男性，患者年龄平均为60岁，年龄越大发病可能性越高，在约70岁时发病率达到最高。此病也偶发于年轻男性。阴茎癌常发生于出生后未及时行包皮环切的男性，在新生儿或童年期常规行包皮环切术的人群中，阴茎癌极为罕见。即使在一些阴茎癌高发的国家中，如尼日利亚和印度，部分居民由于宗教信仰在新生儿出生后即行包皮割礼，在这些人群中男性几乎没有阴茎癌发。

发病原因

一直以来，比较公认的阴茎癌危险因素有卫生习惯不良、包皮垢、包茎和包皮过长。另外，许多阴茎病变可能与阴茎癌发病相关，如阴茎白斑等。在肿瘤的发生和发展中，炎症可能扮有重要的角色，因为许多阴茎癌原发于阴茎感染、慢性刺激或外伤部位。彻底的包皮环切术可预防以上大多数病理状态。因为包茎常常导致包皮垢和正常脱落的上皮细胞长期滞留，并进一步导致包皮和龟头长期处于伴或不伴细菌感染的慢性刺激环境中。阴茎癌患者中伴有包皮过长的比例较高，同时包皮过长是阴茎癌发病重要诱因之一。

阴茎癌致病的其他危险因素包括多个性伴侣、生殖器疣或其它性传播性疾病。以上危险因素中至少有部分与感染人类乳头瘤病毒（HPV）有关。

病理类型

几乎95%的阴茎癌病理类型为鳞状细胞癌，其它有基底样癌、湿疣样癌、、疣状癌等等。阴茎癌原则上可发生于阴茎任何部位，但临床上常见于龟头、冠状沟或包皮的上皮组织，而只有5%以下患者始发于阴茎体。

阴茎癌可以由阴茎癌前病变进展而来。部分患者可检测到人类乳头瘤病毒（HPV）感染， 人类乳头瘤病毒相关的病变包括巨大尖锐湿疣、鲍温样丘疹、鲍温病和红斑增生病，而慢性炎症相关的病变则包括生殖器硬化性苔藓、干燥闭塞性龟头炎、阴茎角、黏膜白斑病和假上皮瘤性角化病碎屑状龟头炎。

临床表现

最初,阴茎癌通常表现为阴茎龟头处一个难以愈合的小病灶。确切的外观具有多样性，可以从平坦质硬型到大块外生型生长。这种肿瘤主要发生在那些未行包皮环切的男性身上，大约有一半的肿瘤位于龟头，20%在包皮上，20%同时发生在龟头和包皮，其余的发生在阴茎体。有时会出现多个病灶。

从病人首次发现病灶到寻求治疗经常会有显著的延误，从8个月到1年不等。延误的原因可能是由于病人不愿意寻求治疗、不正确的诊断或病人对小病灶没有在意。阴茎病灶可能会被误诊为感染而接受不适当的治疗直至得到正确的诊断。而且因为阴茎癌常发生在未行包皮环切的男性身上，有时直到原发病灶侵犯阴茎包皮或因相伴感染引起恶臭才被发现。许多患者还因包皮过长导致很难进行龟头的检查。 这种病变一般很少引起疼痛，即使在广泛的组织破坏之后。肿瘤起初可以表现为龟头处充血的斑块。龟头处的红斑疹样改变并且活检证实为原位癌的病变又称为红斑增生病。病灶还可以表现为包皮处久不愈合的溃疡。当肿瘤进展时，可以看到溃疡性的生长方式并侵蚀破坏周围的正常组织。这些病灶常常会发生感染，产生众多的恶臭脓液。

鉴别诊断

应该考虑许多良性病变。这些病变包括尖锐湿疣、粘膜白斑病、 干燥性闭塞性龟头炎(BXO)等。粘膜白斑病和干燥性闭塞性龟头炎会出现白色斑点和斑块。尖锐湿疣是一种性传播疾病，如大家所知的生殖器疣等，多为菜花样，经常出现在阴茎的多个地方而非仅仅在龟头处。干燥性闭塞性龟头炎与尿道有关，这些患者通常需要长期随访以防发生尿道狭窄。干燥性闭塞性龟头炎也被认为是癌前病变，所以患者需密切随访。

活检仍然是阴茎鳞状细胞癌的标准诊断手段。对于较小、局限的病灶可以考虑切除活检。在这些患者中需要做到切除后深部组织手术切缘为阴性。活检对疾病的分级和组织学分类提供了有用的信息。对于小病灶，侵犯深度也可经活检得到确认。较大的病灶可能更容易通过体格检查和影像学检查来判断浸润程度。这些零散的信息组合在一起有助于正确的进行疾病分期以及在没有明显的临床肿瘤转移症状（即触及转移淋巴结）下判断微观转移的可能性。

阴茎鳞癌主要经淋巴引流途径扩散，并且这种播散是沿着可预测的腹股沟淋巴结链逐步进展。因此评估这些淋巴结状态不仅有助于阴茎癌的分期，还能够决定最佳的治疗方案。目前面临的挑战是，许多患者的腹股沟淋巴结肿大可能与转移无关，而是反应性和炎性肿大。目前的经验是在治疗原发灶并且伤口痊愈4-6周后再重新评估病人的淋巴结情况。 CT和MRI都是评估肿大淋巴结的可行的影像学检查手段。这两种方法确定转移的标准都定义为病灶大于1厘米。这就决定了这两种手段无法诊断早期的微小淋巴结转移。基于大小判断转移的敏感性为40-60%，而特异性则好得多，接近100%。一些使用正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）进行诊断的研究显示敏感性可以升高至88%，具有良好的前景。但对于小于7mm的淋巴结PET/CT也有局限性。

临床分期

阴茎癌的临床分期对手术方式的选择及预后评估具有重要意义，因此术前需对阴茎癌患者进行准确的临床分期。目前常用的临床分期国际抗癌协会(UICC)的TNM分期(2002年)。

原发肿瘤 (T)

• TX: 原发肿瘤不能评估

• T0: 未发现原发肿瘤

• Tis:原位癌

• Ta 乳头状非侵润性癌

• T1: 肿瘤侵犯上皮下结缔组织

• T2: 肿瘤侵犯阴茎海绵体或尿道海面体

• T3: 肿瘤侵犯尿道或前列腺

• T4: 肿瘤侵犯其他邻近结构

区域淋巴结临床分期 (cN)

• cNX: 局部淋巴结不能评估

• cN0: 未发现局部淋巴结转移

• cN1: 单个表浅腹股沟淋巴结转移

• cN2: 多个或双侧表浅腹股沟淋巴结转移

• cN3: 腹股沟深层或盆腔淋巴结转移，单侧或双侧

区域淋巴结病理分期 (pN)

• pNX: 局部淋巴结不能评估

• pN0: 未发现局部淋巴结转移

• pN1: 单个表浅腹股沟淋巴结转移

• pN2: 多个或双侧表浅腹股沟淋巴结转移

• pN3: 腹股沟深层或盆腔淋巴结转移，单侧或双侧

远处转移 (M)

• MX: 不能评估远处转移

• M0: 无远处转移

• M1: 有远处转移

治疗

阴茎癌的治疗以手术治疗为主，可以联合放疗、化疗、激光治疗等。

依据肿瘤部位和分期，临床上选择不同的手术方法。对一般小的表浅肿瘤可采取局部切除、包皮环切，尤其是年轻患者选用此疗法不仅能有效地控制病变还能保留阴茎的生理功能。癌肿范围较大或侵犯海绵体的病例须采取阴茎部分或全部切除术。

疾病预防

1.包皮环切术

新生儿期即行包皮环切术是预防阴茎癌有效措施。因为一、包茎易导致包皮垢长期滞留。据统计行包皮环切术后的男性很少患阴茎癌。此外，包皮过长患者行包皮环切术是一种很有效的治疗方法，但阴茎癌可能在包皮环切术后的疤痕处出现复发。老年人行包皮环切是否能有预防效能目前还没有定论。男性行包皮环切术将有助于减少人类乳头瘤病毒感染的危险性。

2.HPV疫苗

至今有两种经欧洲医药评价署（EMEA）和美国FDA注册的预防HPV的疫苗。研究发现在HPV检测阴性的女性人群中，以上两种疫苗在预防长期HPV感染或偶然高级别宫颈病变均有很高的预防效果。男性接种HPV疫苗临床试验后证明疫苗具有安全性和有效性，所以在有些国家中得到上市。猜测HPV疫苗也可能预防HPV阳性阴茎癌，但真正的效果还需将来的临床试验验证。

3.使用避孕套

虽然没有100%的预防效果，但使用避孕套在预防和治疗性传播性疾病的作用是极为明显。一项相关的临床研究正在进行中，在此试验中性伴侣间随机给予避孕套，发现避孕套使用组HPV相关性生殖器病变的治愈时间明显缩短。

4.戒烟

虽然吸烟在阴茎癌发病过程中的具体作用还不清楚，但吸烟作为阴茎癌的危险因素之一是毫无疑问的。吸烟者比不吸烟者患阴茎癌的可能性高出很多，因此，积极开展戒烟运动是预防阴茎癌的措施之一。

5.其它

其它预防措施包括预防包茎、治疗生殖器慢性炎症性疾病、提高卫生等

疾病预后

阴茎癌是通过手术治疗即能获得较高治愈率的实体瘤之一。阴茎部分或全部切除术后，阴茎癌的局部复发率小于10%，而保守治疗的复发率为50%。单个淋巴结转移患者术后的生存率接近80%，而多个淋巴结转移或淋巴结外播散的患者生存率降低至30%以下。

术后随访：在最初的两年每3个月随访一次，2-5年每半年随访一次，5年后每年复查直至终身。