骶神经调节术教程（18）——结直肠肛管解剖与排便生理

一、结直肠、肛管解剖

结肠 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。正常成年人的结肠全长平均约1.5m(1.2-2m)。 结肠各个部分的直径不同，盲肠部位的平均直径约7. 5 cm 到乙状结肠末端的平均直径约2.5 cm。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。结肠的肠壁分为浆膜层、肌层、 粘膜下层和粘膜层。

直肠 直肠位于盆腔的后部，平骶岬处上接乙状结肠， 沿骶尾骨前面下行，穿过盆隔转向后下，至尾骨平面与肛管相连，形成约90°的弯曲。上部直肠与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，是暂存粪便的部位。直肠长度约12-15 cm， 分为上段直肠和下段直肠，以腹膜返折为界。男性直肠下段的前方借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段相邻。女性直肠下段借直肠阴道隔与阴道后壁相邻。直肠后方是骶尾骨和梨状肌。直肠的肌层与结肠相同。直肠环肌在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属不随意肌，受自主神经支配，可协助排便，无括约肛门的功能。 直肠纵肌下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠下端由于与口径较小且呈闭缩状态的肛管相接，直肠和肛管交界处形成一锯齿状的环形线，称齿状线。

肛管 肛管上自齿状线，下至肛门缘，长约1. 5-2 cm。 肛管内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感；齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐。白线位于齿状线与肛缘之间，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，外观不甚明显，直肠指诊时可触到一浅沟，所以亦称括约肌间沟。

直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外括约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方；浅部位于皮下部的外侧深层，而深部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合并，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连，收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。肛提肌是位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆隔的一层宽薄的肌，左右各一。根据肌纤维的不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌。肛提肌起自骨盆两侧壁、 斜行向下止于直肠壁下部两侧，左右连合呈向下的漏斗状， 对于承托盆腔内脏、帮助排粪、括约肛管有重要作用。肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指诊时可清楚扪到。此环是括约肛管的重要结构，如有损伤，可引起大便失禁。

二、神经支配

肛门直肠神经以齿状线为界，齿状线以上由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(上腹下)神经丛。 该丛位于骶前，腹主动脉分叉下方。在直肠固有筋膜外组合成左右两支，向下走行至直肠侧韧带两旁，与来自骶交感干的节后纤维和第2-4骶神经的副交感神经形成盆(下腹下)神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用，来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器的副交感神经。直肠壁内的感受器在直肠上部较少，愈往下部愈多。第2-4骶神经的副交感神经形成盆神经丛后分布于直肠、膀胱和海绵体，也是支配排便、排尿和阴茎勃起的主要神经。齿状线以下的肛管及其周围结构主要由阴部神经的分支支配。主要的神经分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。肛直肠下神经的感觉纤维异常 敏锐，故肛管的皮肤为“疼痛敏感区”。

三、排便生理

结、直肠肛管的生理功能结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌碱性粘液 以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。 直肠有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、盐、 葡萄糖和一部分药物；也能分泌粘液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程有着非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。

排便反射是一个复杂的综合动作，它包括不随意的低级反射和随意的高级反射活动。

通常情况下直肠是空虚的，当粪便充满直肠刺激肠壁感受器，发出神经冲动传入腰骶部脊髓内的低级排便中枢，同时上传至大脑皮层而产生便意。之后，大脑通过分析周围环境，如环境许可，大脑皮层即发出排便的指令，使乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌舒张，同时还须有意识地先行深吸气，声门关闭，增加胸腔压力，膈肌下降、腹肌收缩，增加腹内压力，促进粪便排出体外；如环境不允许，则由腹下神经和阴部神经传出冲动，随意收缩肛管外括约肌，制止粪便排出。外括约肌的紧缩力比内括约肌大30%-60%，因而能制止粪便由肛门排出，这可拮抗排便反射，经过一段时间，直肠内粪便又返回乙状结肠或降结肠，这种结肠逆蠕动是一种保护性抑制。但若经常抑制便意，则可使直肠对粪便的压力刺激逐渐失去其敏感性，对排粪感失灵，加之粪便在大肠内停留过久，水分被过多的吸收而变干硬，产生排便困难，这是引起便秘的原因之一。

排便是可以随意志而延滞的，所以应当鼓励病人养成定时排便习惯。当人们早晨起床产生的起立反射，和早饭后产生的胃结肠反射，都可促进结肠集团蠕动，产生排便反射。因此，早上或早饭后定时排便符合生理要求，这对预防和治疗肛管直肠疾患是有很大的意义。应该形成起床后或饭后排便的正常反射，除非环境不允许，就不应当有意识地抑制排便。当排便反射弧的某个环节被破坏，如腰骶段脊髓或阴部神经受损伤，肛管直肠环断裂等，就会导致排便反射障碍，产生排便功能障碍。