外科在甲状腺癌治疗中的作用

近年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内均呈快速上升趋势[1]。2018年全球新发甲状腺癌病例数约为567000例，发病率在所有癌症中列第9位[2]。我国甲状腺癌的发病率也增长明显，在部分城市：如上海，杭州等已上升为女性恶性肿瘤的第一位。

甲状腺癌总体死亡率较低，约为0.4/10万[2]。甲状腺癌的发病机制仍不明确，尚无有效的预防措施，故其临床关注的重点在于早期明确诊断和规范化的治疗。

目前最新的WHO 内分泌肿瘤分类将起源于甲状腺滤泡上皮的癌分成了甲状腺乳头状癌、滤泡癌、嗜酸细胞癌（Hürthle细胞癌）、低分化癌和未分化癌[7]，其中甲状腺乳头状癌、滤泡癌、嗜酸细胞癌被称为分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC），这类肿瘤多保留了分化型甲状腺细胞的功能，如摄取碘的功能。

经过规范化的诊治大多数患者都能长期存活，分化型甲状腺癌的5年总体生存率为97.9%；甲状腺乳头状癌的10年生存率为93%，在中国，2015年估计年死亡全部甲状腺癌病例数为6800例，5年生存率为84.3%[5]。即便发生了远处转移，根治性手术联合同位素和内分泌治疗一般也能够取得尚好的治疗效果。甲状腺髓样癌较分化型甲状腺癌疗效差，未分化癌疗效最差，但临床上少见。同其他恶性肿瘤一样，甲状腺癌也是一个需要多学科协作治疗的疾病，外科在其中具有非常重要的地位。

1.   外科手术的必要性

手术是甲状腺癌初次治疗的基本手段，在长期的临床实践和大量病例总结结果已经证明，首次的规范性的手术决定了最终治疗效果是决定疗效的最重要的因素，正确的手术方式才能保证后续治疗的顺利进行，降低肿瘤复发率，减少治疗不良后果的产生[3,4]。

随着检查手段的提高，越来越多非常早期的肿瘤被发现，由于部分极低危的甲状腺癌可能存在是惰性的、发展十分缓慢，可考虑以随诊观察或延迟干预即推迟手术时间手术。其前提是经过需要在专业医生的准确评估是肿瘤否属于极低危范畴，然后在专业技术的团队指导下可以采取密切观察的方式，同时需要患者需要有较强的医学认知和依从性。

延迟干预不代表不需手术密切观察不是“不诊治”，在随访过程中一旦发现肿瘤发生变化增大或进展则还是需要及时地手术的。极低危甲状腺癌的概念不能简单的理解为不仅仅是肿瘤的直径比较小，还需要参考病人的遗传背景、年龄、肿瘤的位置、病理类型及是否存在转移、病人年龄、家族中相同疾病患病情况等诸多因素进行综合评估，（参见2016年中国抗癌协会组织发布了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》[5]，其详细的阐述了可以密切随访的极低危甲状腺癌的标准和诊治流程。）

近年来消融手术（包括射频或药物热消融或酒精注射消融）应用近年来在一些有局部压迫症状的良性甲状腺肿瘤结节病人中得到开展，取得了一定的治疗效果疗效。但目前权威机构发布的各种诊疗指南均不推荐用于甲状腺癌病人的初次治疗中，其仅被推荐用于，只对那些经过常规治疗后复发或、转移无法再次手术或体征体质较差不能耐受手术的病人。


2.   外科手术方式的选择

外科手术的方式和切除范围需要根据患者本身的情况和肿瘤的危险程度，由专业的外科医生制定规范化的治疗方案。对于甲状腺的原发肿瘤，可以采取单侧腺叶切除（俗称“半切”）或全甲状腺切除（“全切”）。对于可能发生转移的淋巴结，可以采取中央区清扫或侧颈区清扫。


准确的方案的准确性制定有赖于正确的术前评估，包括超声，术前穿刺病理，甲状腺癌相关标志物的检测结果及CT等其他影像学检查的结果，盲目的地追求扩大手术范围或保守的缩小手术范围均不可取，需要根治肿瘤与保留器官功能并重。


随着医学仪器的发展，腔镜手术包括机器人手术等近年来得到了迅猛的发展。但甲状腺腔镜手术并不等同于微创手术，相对于传统的开放性手术，其优势在于局部美容效果较好[6]，适用于早期肿瘤和从事特殊行业有美容要求的病人。


3.   外科手术的影响和并发症

外科手术在切除肿瘤的同时，因解剖结构不清楚、发生变异，或者有时因肿瘤侵犯周围结构等原因，可能造成周围重要结构的损伤，或者也必需牺牲一部分的周围器官组织，比如：肿瘤已经侵犯了临近的喉返神经、甲状旁腺、肌肉、气管、食道时，为了到达肿瘤根治的目的，必定会对正常生理功能造成一定的影响，例如：声音嘶哑或音调变化，手足麻木等缺钙症状，颈部刺痛或运动感觉障碍，严重的还会丧失语言和进食功能。


随着医学技术的提高，诸如：神经监护仪的运用，旁腺示踪剂的使用等，可以降低并发症的发生比例，但目前仍无法完全避免，患者需要理性面对，在达到肿瘤根治和正常功能保留两者间找到平衡点、理解手术的风险。


4.   外科手术后的辅助治疗和随访

分化型甲状腺癌病人接受手术治疗后，一般均需接受内分泌抑制治疗。部分存在中高危复发危险因素的病人需在核医学科医生的指导下进一步接受131I同位素内放射治疗。相关内容可以参考各个专业机构发布的诊疗规范和指南[3,4]。

手术后所有的甲状腺癌患者均需进行长期随访，评估治疗效果，早期发现肿瘤的复发或转移，及时干预；并合理调整药物使用的剂量，控制治疗可能带来的副作用。早期发现肿瘤的复发或转移，及时干预。

综上所述，外科手术是甲状腺癌初次治疗的首选方法，正确的术前评估，规范化的手术治疗和术后辅助治疗是保证良好治疗效果的关键。