脊髓损伤患者尿潴留、导尿及肾积水的问题

1.脊髓损伤患者出现尿潴留应该怎么处理？
急性尿潴留需要急诊处理，应立即解决尿液引流。因此，除了急诊可解除的病因外，如尿道结石或血块堵塞、包茎引起的尿道外口狭窄，包皮嵌顿等，其他病因导致的急性尿潴留可在尿液引流后，再针对不同的病因进行治疗。慢性尿潴留若为机械性梗阻病变引起,有上尿路扩张肾积水,肾功能损害者,应先行膀胱尿液引流,待肾积水缓解,肾功能改善后,针对病因择期手术或采取其他方法治疗,以解除梗阻.若为动力性梗阻引起,多数病人需引流尿液。引流尿液的方法包括留置导尿管和耻骨上膀胱穿刺造瘘或膀胱穿刺抽尿。
药物治疗仅作为尿液引流的辅助治疗，或者患者拒绝导尿或不适合导尿的情况下使用。根据尿潴留的发生机理，目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱逼尿肌收缩的拟副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的α受体阻滞剂类药物。
2.长期留置导尿有无并发症？
留置尿管常见问题有尿路感染、引流不畅、自行脱落、拔管困难、尿道狭窄、膀胱痉挛等，但最常见的并发症为泌尿系感染。
（1）尿路感染：尿路感染约占整个导尿并发症的38.97%。有少数患者发生菌血症和败血症，病死率极高。因正常情况下,尿道是一个无菌环境，完整的黏膜是防止细菌侵入泌尿系统的有力屏障，导尿管的插入，常导致尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的天然屏障。因导尿管是人体的异物，可刺激尿道及膀胱黏膜，削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用，增加逆行感染的机会，从而引起感染。
（2）尿管脱落：长期留置尿管的患者，如护理不当极易造成尿管脱落，其主要原因多为自行拔脱，大多会引起后尿道的损伤和出血。
（3）拔管困难：造成拔管困难的原因有以下几种：①尿管末端形成结石，阻碍了尿管拔出。导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触，易将结石盐沉积于尿管末端，形成结石。②气囊回缩不良，体积增大。③气囊活塞失灵，导致气囊内液体不能抽出，引起拔管困难。
（4）膀胱痉挛或挛缩：气囊对膀胱三角区的压迫刺激,尿管的部分堵塞、泌尿系感染等都会引发膀胱痉挛。另外，长期留置尿管，使膀胱长期处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性萎缩，导致膀胱挛缩。
（5）尿道狭窄：一般发生于男性患者，由于尿管长期压迫尿道致使局部缺血坏死发炎，疤痕组织堵塞尿道导致狭窄，这与尿管材料、尿道损伤、反复感染等有密切关系。
3.留置导尿并发症如何防治？
（1）预防泌尿系统感染，安装密闭式无菌引流装置，即经“Y”型管交替开放或夹住入水管或排尿管。
（2）密切观察尿的颜色、气味，如有混浊、臭味，则可能有泌尿系感染，及时应用抗生素。每周查尿（常规）2次及尿培养1次。
（3）每日用1：5000呋喃西林液200-300ml冲洗膀胱1次。冲洗液在膀胱内保留30分钟充分杀菌消毒。冲洗时翻身，保证每次冲洗都在不同体位下进行。
（4）每周更换导尿管1次。可在晚间排空尿液后拔出，有利于分泌物的流出及尿道粘膜休息，第2天早晨待膀胱充满时再插导尿管，密闭式装置每周更换2次。
（5）操作时引流管、贮尿瓶不能高于患者耻骨联合，以免尿液倒流引起泌尿系逆行感染。
（6）尿道口每日用0.1%新洁尔灭或1:5000呋喃西林液消毒1次，防止分泌物附着尿道口导致感染。
（7）预防膀胱结石：长期卧床者，尿液中析出的盐类都沉积在膀胱，日久形成膀胱结石。鼓励患者多饮水，每天最好饮3000-4000ml以冲淡尿液。嘱患者多活动利于尿液沉积物流出。
（8）把好尿管质量关，规范操作程序，气囊内注水不宜过少，一般成人常规注入10～15ml，儿童5～8ml。避免尿管来回移动，减轻尿管对尿道口的摩擦，减少水囊摩擦，避免引起脱管。
（9）留置尿管期间定期更换尿管摆放位置,使尿管压力不长期作用在一个位置尤其可将尿管固定在下腹方向，使尿道口受力在龟头海绵体丰富的部位，避免尿道黏膜坏死，减少疤痕生成，如尿道狭窄形成，则定期行尿道扩张，必要时行尿道口切开术。
（10）当病情恢复患者有尿意时，说明自律性膀胱功能即将建立，此时可进行针灸治疗，取穴关元、气海、三阴交、阳陵泉等。膀胱功能恢复时，可拔除导尿管。
4.脊髓损伤患者肾积水怎么治疗？
根据肾积水病因、程度和肾功能情况，确定治疗方法。
（1）病因治疗：肾积水的基本治疗目的是去除病因，保存患肾。在梗阻尚未引起严重的肾功能损害时，去除病因，常可获得良好的治疗效果。根据病因的性质不同采取不同的治疗方法，脊髓损伤患者肾积水是由于神经损伤引起，要想恢复膀胱的排尿功能，必须要修复患者损伤的神经。肖传国教授在国际上首先提出并证实了“人工体神经-内脏神经反射弧”（简称肖式反射弧）的神经学新概念，并用于解决脊髓损伤和脊髓脊膜膨出患者的大小便问题，取得良好的临床效果，从根本上治疗了患者大小便失禁及伴发的肾积水。
（2）肾造口术：若肾积水合并感染，肾功能损害较严重，病因暂时不能处理，应在梗阻以上部位进行引流，待感染控制，肾功能恢复后再施行去病因手术。
（3）肾脏切除术：若肾积水非常严重，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染肾积脓，在确保对侧肾功能良好地情况下，可切除患侧肾脏。