还畏惧心脏再次手术，你就out了

                               还畏惧心脏再次手术，你就out了

               路上0013        北京安贞医院心血管外科

谈起再次心脏手术，心外科医生们的内心是波澜起伏的。20年前，面对再次心脏手术，画面感就是鲜血和颤抖，是刚开始就可能失败了的一场战斗。10年前，心脏再次手术已不可回避，逐渐增多的患者需求让心外科医生们负重前行，虽然勇闯难关，但仍然心有余悸。时至今天，心脏再次手术，已经成为我们中心日常工作的一部分，披风上阵已经从容淡定了。另一方面，需要再次手术的患者，心情却一如既往，担心、害怕、犹豫不决。今天要谈论的内容希望对大家有所帮助，扫除患者对再次心脏手术的心理阴霾。

面对以前做过手术的心脏，外科医生的担忧不是没有道理的。和初次手术比较，再次心脏手术有几道新的障碍：1. 心脏周围和表面原本清晰的，层次分明的组织结构变得模糊了，外科医生需要在杂乱的草丛中去寻找那颗掩埋的坐标。2. 自由跳动的心脏，已经被固定在周围组织粘连的密网中，手术中无法搬动心脏，使得需要操作的部位显露困难。3. 手术目标部位，比如主动脉瓣环/二尖瓣环，已经被初次的创伤或坏损的人工瓣膜挤压甚至破坏了，让再次手术雪上加霜。

从患者角度观察，他们的担忧也是有原因的。一方面，多年前的手术阴影再次笼罩。即使初次手术顺利完成，既往的情绪压抑、切口疼痛、以及ICU环境的幽闭恐惧等等经历，足以唤醒沉寂多年的精神创伤；如果第一手术不是一帆风顺的话，更是会有生离死别的体验；另一方面，对手术效果的担忧。有的患者可能面临的是3次手术甚至多次手术，让他们不自觉的对本次手术效果充满不确定，不信任，自然会出现摇摆不定的预期，效果vs 恶果 的天枰，在患者心中只能更倾向后者。

     需要手术的心脏疾病，除了少数疾病是可以根治的（比如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，主动脉窦瘤、心脏粘液瘤等），大部分只能功能修复（就是我们最常见的心脏疾病：冠心病，瓣膜病，大血管扩张或夹层）。因为是修复，很多心脏面临再次手术可能，原因主要是：1. 手术修复很难达到同自身功能完全一样（风湿性二尖瓣成形），手术后可能复发；2. 修复涉及到的替代材料--人工材料，无法完全替代自身器官（人工机械/生物瓣膜），会发生损坏；3. 病因无法去除（冠心病粥样病变，高血压，高血脂，高血糖等），术后会再次发病； 4. 最后，部分过渡性的治疗，比如等待心脏移植的患者，等待供体期间，可以先植入人工心脏过渡性治疗；或者一些年青女性，瓣膜替换后想怀孕，可以先植入生物瓣膜，等生产后再更换机械瓣膜。因此，很多心脏初次手术后，再次干预变得不可避免。

心脏再次手术，主要有2大类。一类是：心脏再次发生病变，但不是初次手术的部位。比如，新发现了心脏瓣膜的问题，需要瓣膜修复或替换，而患者5年前做了心脏搭桥手术。第二类：也是最常见的一类，初次心脏手术部位，再次出现功能障碍。10年前行瓣膜替换手术，本次复查发现，人工瓣膜出现了损坏或者功能障碍，需要再次手术；10年行的搭桥手术，桥血管堵塞，出现心绞疼症状或心梗，需要再次心脏搭桥等情况。原来手术部位再次出现病变，主要原因是：1. 瓣膜成形术后，再次出现返流或者狭窄；2. 瓣替换术后，人工机械瓣瓣叶活动障碍（卡瓣）、组织增生侵入瓣膜造成狭窄、生物瓣膜损坏、植入物体感染、人工瓣环撕脱（瓣周漏）、溶血等等；3. 心脏搭桥术后，桥血管发生堵塞、新发室壁瘤或瓣膜关闭不全等；4. 主动脉手术后出现新的血管扩张，夹层，假性动脉瘤（人工血管周围漏血）等等。

     不可否认，再次心脏手术确实是高风险手术，在2000以前，国内许多大心脏中心报道，再次瓣膜替换手术，死亡率可高达12%～25%【1，2】，主要原因是出血，心功能不全，肾功能不全，开胸损伤等等，再次手术患者面临巨大风险。2000年后，形势逐渐好转，特别在2010年后，再次瓣膜手术风险已经降低到3%～6%【3，4】，虽然仍高于初次手术的风险（初次手术风险1%～3%），但是在经验丰富的大中心，几乎能做到和初次一样的安全。结合我们科室近1年来再次手术的情况，连续50余例再次瓣膜手术的患者，都顺利出院。当然，我们负出的努力是巨大的，入院仔细评估患者身体情况，病情程度，完善各类检查，术前反复查看各项结果，规划手术方案和紧急补救措施，术后严密看管病人，调整心脏和全身脏器功能，才能做到今天的结果。

    再次手术的方案，目前也有多种选择，可以是常规正中开胸，和初次手术的方法基本一致；也可以是微创的右侧胸部切口，通过胸腔路径进行二尖瓣或三尖瓣的修复；也可以选择介入导管的方式，行二尖瓣位置，三尖瓣位置和主动脉瓣位置的生物瓣膜植入手术（主动脉瓣位的植入是已经获得临床批准应用的，因为产品的研发周期等原因，其他的部位的产品还在不同试验阶段）。三种手术目前在大的心脏中心都有开展，正中开胸常规手术还是最常用的方法，适合绝大部分患者。具体到每个患者，因为个体不同情况+所在医院的治疗经验，医生会选择一种最为合理的方法。

    往往事情说起来很简单，真正面临这个问题的时候，很多患者还是不清楚的。我举2个近期的例子。

第一个患者，女性 56岁，前10年先后经历2次二尖瓣替换手术，这次主要是劳力性呼吸困难，胸闷，下肢水肿就诊，检查显示：二尖瓣机械瓣瓣周漏+三尖瓣大量返流+中度肺动脉高压。我给的治疗方案很明确，症状主要来自两个瓣膜的损坏，建议手术治疗，解决2个瓣膜的问题。患者对经历过的2次心脏手术，内心充满抗拒和深深的顾虑，坚持拒绝手术，想寻求介入瓣膜治疗。

这个选择理论是可以的，现实的问题是：A. 目前三尖瓣介入瓣膜还在临床试验阶段，坚持介入治疗就需要等待2年或更久，这个期间病情的加重程度会不利于再次治疗，造成难治性心衰，即使得到有效治疗，很难延长寿命；B. 患者年龄不大，除非特殊紧急治疗，介入治疗一般不推荐用于年青患者（多数用于年龄>70岁患者，因为介入瓣膜损坏周期还不确定）。因此，就医的心理依从性，也是很突出的问题，治疗不是看看身体疾病这么简单。

第二个病例患者是76岁老太，因12年前行二尖瓣生物瓣置换后，瓣膜损坏入院。老人满头白发，精神一般，考虑到常规手术可能增加风险，我们计划给她行介入瓣膜治疗，但完善检查后发现外周动脉钙化明显，选择了正常开胸手术，重新替换了生物瓣膜。术后第一天清醒，拔出气管插管，术后第2天回到病房及家属身边，第6天顺利出院。

新的治疗方法，患者和医生因此有了更多手术选择，但没有万事均可的最好手段；最好的，一定是最适合每个患者本人的方案，一定是遵从医生合理建议的方案。心脏再次手术，你们有理由相信十年磨一剑的优秀外科医生和团队。

参考阅读

1. 李伯君，张力正，樊锡文。118例再次或多次心脏瓣膜替换手术。中华胸心血管外科杂志，1998，14：342-344.

2. 刘永民，胡盛寿，吴信。人工心脏瓣膜再次或多次置换术333例分析. 中华胸心血管外科杂志，2002，18：43-44.

3. Jean H.T. Daemena, Samuel Heutsa,et al. Right minithoracotomy versus median sternotomy for reoperative mitral valve surgery: a systematic review and meta-analysis of observational studies. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery ,2018, 23:1–9.

4. Nikhil Nalluri, Varunsiri Atti, Abdullah B. Munir, et al. Valve in valve transcatheter aortic valve implantation (ViV-TAVI) versus redo—Surgical aortic valve replacement (redo-SAVR): A systematic review and meta-analysis。J Interv Cardiol. 2018, 15: 1–11.