侵袭性分化型甲状腺癌的治疗和预后——如累及气管、食管、喉返神经、喉等

——分化型甲状腺癌侵犯周围器官如气管、食管、喉返神经或喉等的治疗方案

侵袭性分化型甲状腺癌(differentiated invasive thyroid carcinoma，DITC)通常是指侵犯甲状腺临近组织或器官如上呼吸和消化道等的分化性甲状腺癌，包括侵袭性的甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状癌等。侵袭性分化型甲状腺癌发生率低，约占分化型甲状腺癌患者的10％，然而手术切除率低，常常是导致分化型甲状腺癌患者死亡的重要原因之一。有33％—47％的分化型甲状腺癌患者死于局部病灶复发，但积极合理的局部治疗可能改善该类患者的预后。

1. 侵犯范围广是侵袭性分化型甲状腺癌的主要生物学特性之一。

与一般的分化型甲状腺癌相比，侵袭性分化型甲状腺癌重要特点之一是侵破甲状腺包膜，进而侵犯周围结构，如气管、食管、喉返神经、喉、颈鞘血管和椎前肌等，因而极易发生颈部淋巴结转移和远处转移，文献报道，区域淋巴结转移率为46％—76％。我们的数据显示，患者的颈部淋巴结转移率为63.2％，前上纵隔淋巴结转移率为7.0％，但淋巴结转移率的高低可能与病例中乳头状癌患者的比重密切相关。

2. 扩大的根治性手术是侵袭性分化型甲状腺癌的主要治疗手段。

侵袭性分化型甲状腺癌具有局部侵袭性强和远处转移率高等特点，该肿瘤预后较差，扩大的根治性手术是主要的治疗手段。我们前期的研究总结114例患者的数据显示，该类患者术后的5年累积生存率为91.9％，10年累积生存率为80.1％。侵袭性分化型甲状腺癌主要的治疗方法是手术治疗。对于可手术的患者来说，肿瘤能否切除干净是影响预后的关键因素。

患者主要行甲状腺癌扩大根治或广泛切除术；手术方法比较重要：

[1] 术前怀疑有喉、气管受侵时，可借助于影像学检查如MRI、CT、PET/CT及内镜检查，判断是肿瘤推压、表面轻度受侵还是全层受侵；

[2] 根据受侵程度决定表面剔除还是部分切除气管、环状软骨或甲状软骨；

[3] 根据切除气管面积的大小决定修复方式，当缺损面积小于1 cm x 1 cm，可局部拉拢缝合、邻近肌膜覆盖或造瘘或胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣覆盖；气管软骨环切除部分超过半周，切除长径小于4 cm时，可行气管袖状切除或端端吻合术；

[4] 当食管缺损部分少于半周时，可行食管侧壁部分切除术，合并食管受累肌层切除，并局部拉拢缝合,当食管缺损较大时，需要行皮瓣或空肠瓣修复食管。

[5] 当喉返神经严重受侵，难以剥离时，可行喉返神经切除术，如切除长度在0.5cm以内，可尝试神经吻合术，超过0.5-1.0cm难以端端吻合时，可尝试应用其它神经如舌下神经降支、膈神经（部分或副膈神经）等进行吻合，可在一定程度保持声带肌的紧张度，降低萎缩程度。

我们关于114患者的研究中，行气管壁削除8例，气管部分切除4例，l例患者因气管袖状切除后，难以端端吻合，而进一步行全喉切除术和颈前气管造瘘；食管部分切除术5例次，食管壁削除4例次，术后患者恢复良好。Nishida的研究证实当气管表面轻度受侵时，行气管壁削除术不但能保持上呼吸道完整，而且有较好的控制肿瘤的效果；对于有气管深层受侵的患者，行气管切除术患者的生存期明显优于未切除气管的患者(8.7年vs 1.5年)。

3. 关于放疗在侵袭性甲状腺癌治疗中的作用。

既往有学者认为，放疗在侵袭性分化型甲状腺癌的治疗中有效，然而这一问题存在争议"引。本研究结果显示，放疗是可能无效的，根据术后有无放疗对有肿瘤残留的患者生存期进行分类比较，两组之间的生存率差异无统计学意义，多因素分析结果证实放疗这一因素不是影响患者预后的独立因素。Lin等的研究也认为外放射治疗并不能提高有术后残留的或复发性分化型甲状腺癌患者的生存率；Keum等的研究了外放射治疗在具有气管侵犯的甲状腺乳头状癌患者中的作用，一组(25人)接受了手术加放疗，另一组(43人)未接受放疗，两组的10年无进展生存率分别为89％和38％，认为放疗能提高肿瘤无进展期生存率，然而所提供的临床病例有限，而且两组的可比性差，病例在年龄和肿瘤残留情况等水平上分布极其不均。外放射治疗对于有肿瘤残留的患者是否有效尚无定论，需扩大样本进行前瞻性研究证实。

4. 关于131I治疗。

对于局部侵犯范围广泛或有远处转移的分化型甲状腺癌，在手术后常规行131I治疗，尽管核素治疗在分化型甲状腺癌中应用广泛，但目前尚无明显证据证实131 I治疗后所有患者均能受益，而且131 I治疗有一定的并发症。国内多数地区对于分化型甲状腺癌的治疗方面相对保守，术后131I的治疗应用也远不如国外那么广泛，术后治疗以内分泌治疗为主。有局部残留的常用局部放疗(可能有效)131I治疗主要用于有明显远处转移的患者。

5. 关于侵袭性甲状腺癌的预后。

不同肿瘤残留组患者的生存率差异有统计学意义，局部微小癌残留组的生存状况优于局部明显癌残留组和伴有远处转移灶或纵隔转移组；术后是否有肿瘤残留是影响预后的独立因素；McCaffrey和Bayles等也持相同观点，说明外科手术的彻底性的提高是挽救患者的关键。

侵袭性分化型甲状腺癌的预后较差，影响预后的独立因素为年龄、侵犯食管和术后肿瘤残留情况。多数学者已经证实术后肿瘤残留情况是影响预后的独立因素；Kowalski等认为年龄、腺外侵犯和术后肿瘤残留是影响预后的独立因素，与本研究观点基本一致；Nishida等的研究认为，除了年龄和术后肿瘤残留情况外，性别也是影响预后独立因素，但多数研究并未证实这一因素有意义；McCaffrey等的研究认为侵犯气管和食管以及肿瘤残留(手术的彻底性)是影响预后的独立因素，而侵犯肌肉组织以及喉返神经则不是主要因素。

综合上述，侵袭性分化型甲状腺癌的预后主要与年龄和术后肿瘤残留情况有关。因此，侵袭性分化型甲状腺癌的治疗以手术治疗为主，彻底清除肿瘤是影响预后的关键因素。

参考文献

1. 刘天润, 等. 侵袭性分化型甲状腺癌的治疗及预后分析.中华普通外科杂志, 2010: 8（25）; 616-620.