心力衰竭：血管活性药物的应用，精品课程

第12期金陵心力衰竭精品课程——血管活性药物的应用

心力衰竭是当前心血管学科面临的最严峻的挑战之一，约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡，5年生存率小于50%，死亡率高于多种癌症。因此必须重视心力衰竭的防治和管理，相关的医护人员，需要提高对于心衰的认识，学*国内外相关指南，提高心衰的诊断和规范化治疗水平。

“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导，江苏省人民医院李殿富教授发起的，由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办。每期将轮流邀请国内外心力衰竭领域的著名专家前来查房、讲座和病例点评。参加学习的学员主要为国内各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。通过将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合，心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学*、讨论与交流，“金陵心力衰竭精品课程”将持续为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出贡献。

受疫情影响，第12期金陵心力衰竭精品课程为视频授课，本期课程的主题是“血管活性药物在心力衰竭中的应用”，内容包括2个学术讲座和3个病例讨论。

首先是孔祥清教授开幕致辞：

孔祥清教授肯定了李殿富教授领导的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会对江苏省心力衰竭事业所做的努力和贡献。心力衰竭是心血管疾病最后的战场，急性心力衰竭和左室射血分数保留的心力衰竭目前尚无特殊有效的方法，所以从事心力衰竭的同道们必须奋力拼搏，能顶得住压力，守得住寂寞。对于射血分数下降的心力衰竭，规范治疗和管理，能改善患者的生活质量和预后，所以对基层和年轻医生推广心力衰竭的规范化治疗，意义重大。而线上视频交流突破了地域的界限，受众人群更多更广，起到了线下交流起不到的作用。

开幕式后，由江苏省人民医院李殿富教授讲授《血管活性药物在急性心衰中的应用》。

急性心力衰竭已成为65岁以上患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心力衰竭，大部分为慢性心力衰竭急性失代偿，其病因包括慢性心衰急性加重，急性心肌梗死或急性重症心肌炎等。急性心力衰竭在过去的30年里药物治疗无突破性进展，急性期的病死率未见明显降低。急性心力衰竭的血流动力学紊乱表现为心排出量和血压下降、左室舒张末压升高和右室舒张压升高。

急性心力衰竭早期临床评估，根据充血症状及外周灌注情况分为四种类型，不同类型临床处理不同：

干暖型：调整口服药物；

湿暖型：以利尿剂、血管扩张剂为主，必要时超滤治疗；

干冷型：扩容为主，必要时考虑正性肌力药物；

湿冷型：正性肌力药物，必要时机械循环支持。

血管扩张剂是缓解急性心力衰竭患者症状的重要治疗药物，在使用过程中应避免低血压的发生，收缩压<90mmHg的患者不能单独使用，严重阻塞性心脏瓣膜病禁用。血管扩张剂有硝酸甘油、硝普钠、重组脑利钠肽、乌拉地尔、重组人松弛素和乌拉立肽等。

正性肌力药物应用于伴有低血压和/或低灌注的急性心力衰竭患者，药物种类包括多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、去甲肾上腺素、左西孟旦和istaroxime等。

李殿富教授指出：

正确床边评估急性心力衰竭患者的临床状态，根据临床状态选择合适的血管活性药物，配合利尿治疗，能控制急性心力衰竭的症状和体征，为后续发展为慢性心力衰竭后，其药物调整赢得机会和时间，最终能改善患者的预后。

中山大学附属第一医院董吁钢教授做了《B型利钠肽与心衰---从生物学标志物到治疗靶点》。

利钠肽检测在心力衰竭管理中的应用价值，在心力衰竭的预防、诊断、预后和危险分层方面都有重要的作用。

董教授强调BNP/NT-proBNP的排除价值和确定基线值的重要性，BNP/NT-proBNP是诊断射血分数保留心力衰竭和射血分数中间状态的重要条件之一。在规范化治疗后3个月，复查BNP/NT-proBNP对判断患者治疗效果和预后有重要的参考价值。

重组人脑利钠肽（rhBNP）作为血管扩张剂，可拮抗RAS和交感神经神经系统的激活，联合利尿剂可减轻患者的呼吸困难。同时董教授从动物研究到临床研究探讨了rhBNP使用的时间，提出部分患者可延长使用到7天，疗效更好，急性心肌梗死合并心力衰竭可能能更多从rhBNP的治疗中获益。

董教授指出：

1.在心力衰竭管理中BNP/NT-proBNP仍然是目前最好的标志物；

2.BNP/NT-proBNP排除心力衰竭的意义更大；

3.随着证据积累和指南推荐，NPs检测临床价值已经从心力衰竭诊断，预后评估延伸到心衰预防，全程参与心衰管理；

4.由于BNP具有有益的生物学活性，近年来的药物临床应用快速进展（rhBNP地位的巩固和诺欣妥的成功应用），NT-proBNP在心力衰竭的管理中的地位上升。

在病例讨论环节，分别由淮安市第二人民医院朱源生主任医师，苏州大学附属第一医院王海鹏副主任医师和江苏省人民医院沈琴副主任医师分享了3个病例。

病例一：

男，50岁，急性广泛前壁心肌梗死入院60分钟内行冠脉造影，发现前降支近段闭塞，植入支架后扩张，复查冠脉造影示冠脉慢血流，给予冠脉内血栓抽吸+异搏定注射。患者出现血压降低，给予补液+去甲肾上腺素维持血压，后患者突发胸闷气促，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及干湿啰音，给予吗啡，呋塞米后仍有症状，给予新活素静脉滴注后患者症状逐渐缓解。术后复查左室射血分数71%。

讨论：

1．该患者慢血流的原因，如何确定不做后扩张？

2．慢血流如何处理？

3．发生急性心衰的原因及防范？

4．急性心肌梗死合并急性心力衰竭时，是选择新型血管扩张剂新活素还是选择新型正性肌力药物左西孟旦？

镇江市第一人民医院张国辉主任分析：

该患者急性广泛前壁心肌梗死诊断明确，在急诊PCI植入支架后，出现慢血流，考虑微血管障碍，这种情况下首先考虑使用尼可地尔改善微循环，异搏定有负性肌力作用，对心功能有一定的影响。

该患者是急性心肌梗死后出现急性心力衰竭，左室射血分数正常，所以正性肌力不合适，且心肌梗死后使用正性肌力药物会增加心律失常和心脏破裂的可能，所以这种情况下使用血管扩张剂是合适的，实践证明也是有效的。

病例二：

男，66岁，因活动后胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿半月入院，夜间不能平卧，伴咳嗽咳痰。糖尿病史20年，血糖控制不佳，查体：P 110bpm，BP 104/70mmHg，双下肺可闻及湿性啰音，心率110次/分，奔马律，双下肢中度水肿。辅助检查：NT-proBNP 4200pg/ml，心电图提示：完全性左束支传导阻滞，QRS 130ms,心超提示：左房51mm，LVDd 74mm，LVDs66mm，EF 16%，肺动脉收缩压80mmHg，提示全心增大，左室心尖部致密化不全样改变，左室收缩舒张功能减退，肺动脉高压。给予呋塞米利尿，新活素扩血管利尿等治疗后患者症状缓解，冠脉造影排除冠心病，植入心脏再同步化+植入式心脏转复除颤仪（CRTD）治疗，并调整“金三角”药物治疗。

讨论：

1.诊断：扩张型心肌病？糖尿病心肌病？心肌致密化不全？

2.如果是心肌致密化不全，CRTD治疗的效果？

宿迁市第一人民医院心内科张志勇主任分析：

该患者存在心力衰竭的症状和体征，射血分数极低合并肺动脉高压，经过抗心衰治疗和CRTD植入后症状明显好转。从心力衰竭的病因考虑，患者有多年糖尿病病史，血糖控制不佳，排除冠心病后，可考虑糖尿病性心肌病。但心脏超声提示心肌致密化不全样改变，心肌致密化不全是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种心肌病，多为胚胎时期心肌致密化过程停止所致，可能与基因突变有关。心脏超声诊断心肌致密化不全的特异性和敏感性高，但毕竟带有主观因素，建议查心脏磁共振进一步明确诊断，心脏磁共振诊断心肌致密化不全的标准是心脏舒张期致密化不全心肌/致密化心肌>2.3,同时心脏磁共振对鉴别扩张型心肌病或糖尿病心肌病有一定的价值。

心肌致密化不全目前无特效药物治疗，研究多以病例报导和回顾性研究为主，无随机对照的RCT研究，治疗同一般扩张型心肌病，符合CRTD植入指证的可考虑，但长期疗效目前尚不明确，心脏移植是最后的选择。

因该患者糖尿病心肌病不能完全排除，可考虑加“列净”类降糖药可改善预后，积极控制血糖。

病例三：

男，53岁，反复胸闷气促1年，加重半月。患者伴有夜间不能平卧，NT-proBNP 1658.7pg/ml，查心电图提示新发间隙性完全性右束支传导阻滞，前壁导联T波倒置，当时胸部CT提示心影正常，给予利尿，扩血管及冠心病二级预防等治疗症状缓解。4年前诊断右肺周围型腺癌IV期给予埃克替尼（凯美拉）靶向治疗，后改为奥希替尼治疗，2019年6月初曾自行在奥希替尼和卡博替尼基础上加用“吉非替尼”（肺癌靶向药物）10天。停用“吉非替尼”之后不久，患者出现胸闷气促，夜间不能平卧及双下肢水肿等症状，心超提示全心增大，LVDd 58mm，LAD 44mm，EF 32%，经利尿治疗后好转，半月前症状再次加重，NT-proBNP 16885pg/ml。

既往有高血压病史9年，长期口服缬沙坦，血压控制在130/100mmHg，糖尿病病史10年余，血糖控制不佳，空腹血糖11 mmol/l，餐后2小时血糖17mmol/l，糖化血红蛋白 9.3%。

查体：P 96bpm，BP 109/80mmHg，双下肺可闻及湿性啰音，心率96次/分，双下肢轻度水肿。

入院后给予呋塞米利尿，新活素扩血管等治疗后患者症状缓解，在冠心病二级预防的前提下给予可兰特减慢心率，达格列净和二甲双胍等控制血糖，患者症状明显缓解，NT-proBNP下降至4325pg/ml。冠脉CT与核素心肌显像（静息+负荷）等无创检查排除冠心病心肌缺血。

讨论：

1.患者的诊断？

2.如果考虑靶向药物引起心力衰竭，如何保证在肺癌治疗的基础上调整靶向药物？

连云港第一医院心内科周艺副主任分析：

患者肺癌诊断明确，使用表皮生长因子受体激酶为靶向的靶向药物，一般来说此类靶向药物的常见副作用为皮疹，腹泻和间质性肺炎等，心脏损害和心力衰竭的发病率很低，仅有部分病例报道。但该患者不规范使用靶向药物，三种同类靶向药物长时间联合使用，出现心力衰竭的症状和体征，加上心电图出现间隙性完全性右束支传导阻滞，QTc延长，PtfV1负值增加，所有导联电压较靶向药物治疗前降低，下壁导联明显等变化，在排除冠状动脉狭窄导致急性心肌梗死，需要考虑多种靶向药物同时使用，损害心脏，引起心脏扩大和心力衰竭。同时该患者有长期高血压和糖尿病史，长期控制不佳，对心脏的结构和功能有潜在损害可能，在靶向药物治疗刺激下，激发了心脏扩大和心力衰竭。

治疗方案调整：规范使用肺癌靶向药物，避免同时使用多种靶向药物导致心脏毒性加重，同时规范抗心力衰竭治疗，控制血糖，患者糖化血红蛋白明显升高，必要时在使用达格列静的基础上，加用胰岛素治疗。

参加本次授课的还有无锡市人民医院薄小萍主任和江苏省人民医院刘燕荣副主任医师等。

通过本次心力衰竭精品课程的学习，我们了解了心血管活性药物在急性心力衰竭的临床使用的适应症，禁忌症和注意事项，深刻认识到了利钠肽系统在心力衰竭领域的地位。三位主任分享的精彩的急性心力衰竭临床病例，均通过利尿和扩血管治疗后，急性心力衰竭的症状得到控制，接着寻求心衰的病因和诱因，治疗或改变其病因和诱因，心力衰竭症状稳定后，转为慢性心力衰竭规范化的药物治疗，从而改善心力衰竭患者预后，最终使患者受益。

据李殿富教授介绍，本次视频授课使用“医生圈app”，通过“医生圈”后台数据分析，共有127个视频终端参加讨论和学习（其中各医院的视频会议终端，参与人数较多），受众超出了历届精品课程的参与规模，值得后续推广使用。

学术总顾问黄峻教授简介：

黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长，南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长，中国高血压联盟副主席等等。

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