华山胸外科，落地“钢铁侠” -1

“肋骨骨折不用开刀，躺一躺，养一养就好了；肋骨就是人的盔甲，骨折了，对位不好，没关系的。”这是胸外科医生常给肋骨骨折病人的治疗意见。教课书中，肋骨骨折的治疗原则是制动及镇痛治疗。但是，由江苏转来的病人徐大伯却控诉了这种传统而经典的治疗方式。

一天傍晚，天上飘着毛毛细雨，徐大伯怀着急迫的心情驾驶着他心爱的坐骑（摩托车）匆匆往家里赶，行驶到一个弯道处，一不留神撞到了前面停着的一辆汽车上。好心的路人将他送到当地医院，非常“幸运”，只有连枷胸（浮动的胸壁），双侧2-8肋骨多根多处骨折，胸骨骨折，伴发右侧血气胸，其他别的脏器竟然毫发无损。当地医生及时给予胸腔闭式引流，胸壁加压包扎，给予止痛剂，建议绝对卧床2周。徐大伯在当地医院老老实实地躺了2周，可感觉双侧胸部仍然是非常痛，胸闷离不开氧气，不能坐起来。徐大伯躺着来到华山医院，预约了王邵华主任的门诊，王主任仔细看过病史后，让他进一步做了详细的检查（图片1），最后徐大伯决定接受肋骨内固定手术治疗。经过2个小时的紧张的微创肋骨骨折内固定+胸骨内固定+胸廓成型手术（图片 2），24小时的卧床休息，2天的床上活动，2天的病房活动，术后5天（图片 3），徐大伯竟然走出了医院。

英文“正统”orthodoxy这个词来源于古希腊语，由“Ortho”直线和“doxy”观点两个词组合而成，因此，正统意思是直接而合理的想法和观点。我们可以说肋骨骨折的保守治疗就是目前的正统治疗方法。orthodoxy这个词的反义词是“unorthodoxy”意思是邪说,目前肋骨骨折内固定术是个新出现的异类，正逐渐被广泛接受。但是，到这个手术方式被广泛接受之前，这种方法被定义不正统，被定义为异类是正常的。

由于车祸，高处坠落，挤压以及枪弹伤等外界暴力作用于胸廓，就有可能引起肋骨骨折。肋骨骨折是胸部创伤中的常见疾病，占胸部创伤的55%，肋骨骨折约占胸廓骨折的90%，严重影响患者的生命健康。

      肋骨骨折典型表现为局部严重疼痛、呼吸受限、呼吸浅快、肺泡通气减少、下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张。严重的肋骨骨折会引发连枷胸，病人出现 “会浮动胸壁”，出现反常呼吸运动，引起 “纵隔摆动”（心脏与气管的Disco舞蹈），影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。严重的肋骨骨折同时可并发肺炎、肺不张，严重的将会危及患者生命。

     目前教科书上肋骨骨折的处理还是保守治疗，临床处理多发肋骨骨折和连枷胸还是个有争议的话题。虽然文献记载1926年人类就开展了第一例肋骨骨折内固定术。然而，自2013年起才有许多文献证实，对于多根多处肋骨骨折的病人，肋骨内固定术是非常有意义的。目前，肋骨骨折的外科固定手术已经赢得了全世界医生的广泛关注，成为了治疗严重胸壁创伤的重要方式。但不可否认的是，目前没有肋骨内固定术的绝对指征，也没有相应的指南发布。对于医生来说，一种治疗是否正确，我们应该重点考虑的是当时的社会环境及病人的具体需求。对于病人来说，考虑的不仅是生存，也要考虑是否有更好的生活质量。在现代社会中，改善病人的生活质量在某些情况下甚至比治愈疾病本身更加重要。

    骨折不愈合或延迟愈合，骨折断端严重分离，虽然应用了大量止痛药物，疼痛仍不能缓解。特别是老年病人，骨折愈合时间会非常长，长期卧床会带来更多的并发症，及一系列的家庭乃至社会问题。研究发现，22%的肋骨骨折病人，六个月后还有疼痛，其中长期慢性疼痛的发生率高达28%，病人需要长期的止痛药物治疗。骨折错位引起的慢性疼痛比骨折分离严重的多。研究发现，肋骨骨折后，六个月内只有50%的病人可以回到工作中，71%的病人在两年之内可以回到工作中。

不可否认改善生活质量，减轻疼痛，更早能返回工作，是选择肋骨内固定术的主要原因。当然，有效恢复胸廓形状，改善呼吸功能，促进机体功能恢复也是骨折内固定术的好处。结合长三角的社会需求及国内外近几年的文献，提出了推荐的手术指征。积极推荐的手术指征：1）五根以上的连枷胸病人需要机械通气。2）有症状的骨折不愈合，如反常呼吸。3）严重的创伤，伴有需要胸壁切开术的其他疾病，如严重的肺挫伤和肺裂伤，导致病人呼吸衰竭。可以考虑的手术指征：1）三根以上的需要机械通气的连枷胸病人。2）伴有三根以上骨折严重错位的病人。3）三根以上轻度到中度的骨折错位病人和改善疼痛后最大呼吸能力仍然有50%减少。4）长期疼痛，严重影响生活质量。

目前我科开展微创小切口肋骨骨折内固定手术，治疗肋骨骨折，将肋骨骨折断端进行解剖复位，恢复患者正常的胸廓形态。植入的钛合金钉板系统生物相容性好，无需再次手术取出，具有使用方便、固定牢固、骨折端无畸形、远期效果好等特点。手术治疗的主要优势有：1）胸壁切口小，相对美观，创伤较小；大大减轻骨折后疼痛。2）恢复胸壁解剖结构，恢复患者正常呼吸。3）不损伤骨膜和骨髓腔，有利于骨折愈合。4）患者手术后CT、磁共振检查不受影响。5）减少患者呼吸机使用时间。6）减少患者在重症监护室的时间。7）缩短患者住院时间。8）降低肺炎发生风险。9）比保守治疗更快恢复，更早返回工作岗位。10）降低患者因为骨折造成的不适感。