桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展

导语：［摘 要］桥本甲状腺炎又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是最常见的自身免疫性甲状腺疾病，也是甲状腺功能减退（甲减）的最主要病因。多见于女性，发展缓慢，常无特殊感觉，易漏诊。诊断主要是依据甲状腺肿大、甲减、甲状腺自身抗体阳性，伴甲状腺结节者应做甲状腺穿刺细胞学检查，以判断甲状腺结节的良恶性质。妊娠期桥本甲
         随着生活、工作节奏的加快，环境和个体免疫功能的改变，自身免疫性甲状腺疾病包括毒性弥漫性甲状腺肿（Graves）和自身免疫性甲状腺炎的发病率逐年增高，很多资料显示已接近或超过糖尿病的发病数［1］。桥本甲状腺炎（HT，桥本病）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属于自身免疫性甲状腺疾病，是最常见的器官特异性自身免疫性疾病之一。由于其甲状腺组织内有大量的淋巴细胞浸润，也称为自身免疫性甲状腺炎。在美国HT是最常见的甲状腺疾病，发病率为3％～4％［2］。日本女性的发病率为1％～2％，国内的发病率资料报导不多。随着我国实行普遍食盐碘化，碘摄入量增加导致HT的发病率显著增加。多年以来，国内外学者对HT进行了广泛深入的研究，下面就中西医结合防治HT的研究现状综述如下。
一、HT的症状体征
      本病90％以上发生于女性，起病隐匿，发展缓慢，病程较长，常无特殊感觉，当出现甲状腺肿时，平均病程已达2～4年。90％患者的甲状腺呈对称的弥漫性肿大，10％患者甲状腺萎缩。病因可能是甲状腺被淋巴细胞浸润形成Askanazy细胞所致［3］。甲状腺肿常常是HT的标志，通常是逐渐发生的，可在常规检查时发现。有时甲状腺迅速肿大，当伴有疼痛和压痛时，和亚急性甲状腺炎相似。一些病人特别是有纤维变类型者在首次见到时表现是甲减。本病甲状腺肿一般为中度大小，质地硬，容易随吞咽时活动，表面光滑或细沙粒感，也可呈大小不等的结节，一般与周围组织无粘连。临近组织如气管、食管和喉返神经可受压，常有咽部不适感，10％～20％的人有颈部压迫感或隐痛。

      HT早期的临床表现并不典型，或与其他甲状腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，大致可分为以下临床类型：1、桥本甲亢，有甲亢表现，即Graves病与桥本病合并存在，也可相互转化，病人有甲亢表现和实验室检查结果。2、假性甲亢，有甲亢症状，但甲状腺功能正常。3、儿童型，约占儿童甲状腺肿40％以上，多见于9～13岁。甲状腺功能大部分正常，甲状腺抗体滴度较低，易误诊为非毒性或青春期甲状腺肿。部分出现甲减的患者可能影响生长发育。4、伴发甲状腺肿瘤，常表现为孤立性结节，抗体滴度较高，病理学显示结节部分为甲状腺瘤或癌，其余部分为桥本甲状腺炎。5、伴发其它自身免疫性疾病，HT可伴发肾上腺功能减退、甲状旁腺功能减退、Ⅰ型糖尿病、性功能减退、恶性贫血、重症肌无力、自身免疫性肝病、系统性红斑狼疮等。6、桥本脑病，本病严重而罕见，其病因有争论，但肯定与自身免疫有关［4］。
二、HT诊断标准
      实验室检查和辅助检查：1、甲状腺功能，20％HT是甲减，5％有甲亢，大多数HT甲状腺功能正常。本病为慢性进行性，最终随甲状腺破坏而出现甲减。2、抗甲状腺抗体，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）明显增高。3、甲状腺超声，甲状腺呈弥漫性病变，低回声区域（或多发，不均）或甲状腺结节。4、甲状腺细胞穿刺抽吸细胞学检查（FNAB），滤泡细胞嗜酸性变特征改变，见浆细胞、巨细胞，背景有较多淋巴细胞浸润［5］。

临床上依据以下几点确诊：1、甲状腺肿大或伴结节。2、临床表现典型，TGAb或TPOAb阳性。3、临床表现不典型，需高滴度的抗体测定，即TGAb、TPOAb用放免法测定，连续2次大于60％以上。4、有甲亢，TGAb、TPOAb持续存在半年以上。5、必要时考虑FNAB或手术活检检查，FNAB有确诊价值。6、超声检查对诊断有一定意义［4］。
三、HT西医治疗
      桥本甲减者，长期用甲状腺激素（L－T4）替代治疗。L－T4从50－100μg逐渐增量至100－200μg，至TSH水平降至正常。剂量调整因人而异，老年或心脏病患者L－T4从12.5－25μg较小量开始，缓慢增量。桥本甲亢者，一般不主张抗甲状腺药物治疗，若用，以小剂量、短程，密切复查甲状腺功能，对症治疗可用心得安，不用131I治疗及手术治疗。以下情况可考虑手术：高度怀疑是恶性病变或伴发肿瘤压迫（尤其是气管）明显，或药物治疗无法改善合并Graves病反复发作者。术后随访复查甲状腺功能，注意及时替代治疗。中华医学会内分泌分会编写的2008中国甲状腺疾病诊治指南—慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊治指南，不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物，建议局部治疗。原理是应用糖皮质激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应。方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周1～2次，连续5～10次为一个疗程，可用2～3个疗程。优点是操作简便，副作用小，避免全身糖皮质激素应用的副作用。

       HT患者妊娠期的治疗：虽然甲状腺功能正常,TGAb、TPOAb的阳性与妊娠结果的关联性仍充满争议，但是甲减对胎儿发育和后代智力的影响已经得到确认。值得注意的是HT患者轻度甲减包括亚临床甲减症状轻微或没有临床症状，且这些症状易与妊娠反应相混淆，容易漏诊，而轻度甲减能够导致胎儿脑发育异常和后代智力水平下降。所以，建议在妊娠早期对有甲状腺疾病危险因素的妇女要积极筛查甲状腺功能，对妊娠期亚临床甲减的妇女进行L－T4干预治疗[6]。对于TGAb、TPOAb阳性者，目前几乎没有任何安全有效的干预方法，但对于亚临床甲减TSH升高者的干预则容易有效。美国内分泌学会于2007年颁布的《妊娠和产后甲状腺功能异常处理的临床指南》中建议在妊娠前三个月血清TSH浓度应维持在2.5mIU/L以下。妊娠期TSH理想值为0.4－2.0mIU/L，建议用L－T4替代治疗，以维持TSH的目标水平为2.5 mIU/L以下，这也适用于拟妊娠的妇女，即用L－T4干预，预先达到TSH小于2.5mIU/L的目标水平，然后妊娠[7]。
四、HT的中医辩证治疗
       依据HT的特征表现，如甲状腺肿大及咽部不适感，归属于中医学“瘿瘤”范畴。中医药治疗瘿瘤的历史源远流长，历代医家积累了丰富的经验。如唐代孙思邈在《千金要方》中记载了羊的甲状腺治疗瘿瘤，我国目前市面上的甲状腺片仍然是猪牛羊的甲状腺所制成的。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》中提出“瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。中医学认为该病与体质、情志和饮食水土有关。长期精神抑郁，情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀，郁而化火，灼津成痰，循肝经挟痰挟瘀结于颈部而致颈肿。或先天禀赋不足，后天调摄不当，饮食水土失宜，致脾虚失运，痰湿内生，痰瘀互结而病。病程迁延日久，正气耗伤，阴损及阳，则见脾肾阳虚诸症。总之，该病涉及肝、脾、肾三脏，病机关键在于肝郁气滞，脾失健运，脾肾阳虚，气血瘀滞，其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀，以气、痰、瘀三者合而为患。常见症型有：肝郁气滞型，治以疏肝理气，消肿散结，用丹栀逍遥散或柴胡疏肝散加减[8]。脾虚痰湿型，治以健脾利湿，豁痰散结，用补中益气汤或参苓白术散加减[9]。脾肾阳虚型，治以益气健脾，温阳补肾，用真武汤、阳和汤或右归丸加减[10]。痰结血瘀型，治以化痰祛瘀，消瘿散结，用桃红四物汤合二陈汤加减[11]。与西药甲状腺激素、糖皮质激素治疗相比，中医治疗HT具有一定的优势[12]。主要是通过调节脏腑功能，调整阴阳气血平衡，纠正自身免疫功能紊乱而达到治疗目的。
五、问题与展望
        目前认为本病为遗传因素和多种内外环境因素影响的自身免疫性甲状腺病，可在同一家族中的几代人中发生，促使本病中甲状腺损坏的机制尚未阐明。目前尚无针对病因的治疗方法，主要是提倡低碘饮食，有报道L－T4可降低甲状腺抗体水平，但尚无证据说明可阻止病情进展。根据甲状腺破坏程度可分为：早期甲状腺功能正常，仅TGAb、TPOAb阳性，以后发展为亚临床甲减，最终发展成甲减[5]。公认的治疗方法为L－T4替代治疗，但存在以下几个问题。

标准化L－T4治疗存在的问题：大多数HT患者对标准化L－T4治疗有较好的效果，但有部分患者尽管血清甲状腺激素和TSH水平在正常参考值范围内，仍有一些临床症状持续存在，如记忆力下降、体重增加、疲劳、胃胀痛、身体笨重等[13]。可能是替代治疗的目标是使所有组织中甲状腺激素水平达到正常水平，但目前我们在临床实践中只能检测到外周血清的甲状腺激素水平[14]。中医药通过辩证论治，整体调节脏腑功能，调整全身阴阳气血平衡，消除L－T4替代治疗后的临床症状效果明显。我们认为可能是通过中医药干预后，修复了受损的甲状腺，提高了全身各组织对甲状腺激素的敏感性。

       HT伴发甲状腺结节的问题：HT的特征是甲状腺肿大，长期的甲状腺肿最终都会形成甲状腺结节。普通人群中甲状腺结节发病率为4%，在一般人群中用高分辨率超声检查约50%可发现甲状腺结节[15]。临床上我们常常对甲状腺结节患者作进一步检查，以诊断（或排除）HT，评估结节的良恶性。因为HT一直被认为与甲状腺癌的发病率密切相关[16]，HT合并甲状腺癌发病率高，是一种具有恶性潜能的病变[17]。目前西药没有治疗甲状腺结节药物，主要是通过病史、体征、超声检查、FNAB以评估结节的良恶性，恶性手术治疗，良性结节随诊观察[18]。中医药治疗瘿瘤（甲状腺肿或结节）已有一千多年的历史，历代医家已积累了大量的经验。我们建议对于HT患者及早运用中药干预，消除甲状腺肿，预防甲状腺结节的形成。对于已形成结节的患者，通过辩证，加用豁痰散结、活血化痰之剂，以缩小或消除结节[19]。

       HT免疫调节的问题：近年来，许多学者尝试进行了一些从调节免疫紊乱的角度处理这一疾病的基础和临床研究。如白细胞介素-10、干扰素、单抗、环孢素A、糖皮质激素、硒剂、他汀类药物等。但这些免疫调节疗法尚缺乏大样本前瞻性循证医学依据［4］。HT属自身免疫性疾病，其发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的相互作用密切相关，中医药在纠正免疫功能紊乱，调整神经内分泌与免疫系统之间的相互作用具有一定的优势[20]，值得进一步研究探讨。

综上所述，中医中药在治疗HT方面积累了丰富的临床经验，有良好的疗效和实用价值，希望医药界对中医药治疗HT进行临床实验研究，使中医药治疗HT的机制进一步明确。

参考文献：略