类风湿关节炎常用疾病活动度评估方法

      那么，如何判断是否达到治疗目标呢？今天，就来简单介绍一下RA常用的疾病活动度评估方法。

总体评价指标：VAS、PGA、MDGA、HAQ
1.VAS（疼痛视觉模拟标尺）
      使用10cm长的标尺，从0~10有10个刻度，0表示无痛，10表示剧痛，让患者量化选择符合自己疼痛感受的刻度，能够直观地显示疼痛程度。

2.PGA（患者总体评估）
      患者需要根据自身感受回答关于他们受疾病影响程度的问题，并使用0~10的量化评分表进行评价，0代表健康，10代表最差。

3.MDGA（医生总体评价）
      医生根据自己所观察到的患者疾病状态进行评价，同样使用0~10分的量化表，评分越高表示疾病状态越差。

4.HAQ（健康评估问卷）
      HAQ问卷内容主要包括4个方面，残疾、不舒服、药物副作用及花费，得分越高，代表患者功能越差。评估RA患者最常用的是残疾问卷，具体如下：
      为提高评估的时效性，医生通常将以上问卷进行简化，仅保留8个提问：即①自己穿衣服，包括系鞋带和纽扣。②上床、下床。③端一满杯水送到嘴边。④在室外的平地上行走。⑤自己洗澡，并且擦干身体。⑥蹲下，拾起地上的衣服。⑦开关水龙头或瓶塞。⑧上下车。患者得分越高，功能越差。

量化评价指标
1.1981年ACR：诱导RA完全缓解
    美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准(1981年)：
    ①无疲劳感
    ②无关节痛
    ③无关节压痛或关节活动痛
    ④无关节肿胀或腱鞘肿胀
    ⑤晨僵≤15分钟
    ⑥血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h)
    需满足6项中的5项,并连续维持2个月。
    改良ACR标准：省略了以上第1项，5项中需满足4项。

2.DAS及DAS28       EULAR提出的评估标准，最初为DAS44，即检查44个指定关节。DAS44包括4项核心指标：关节指数(RAI)、关节肿胀数(SJC)、急性期反应物水平(ESR或CRP)、100mm疼痛视觉模拟标尺(VAS100mm)。
      因使用DAS44评定时关节检查耗时较长，且计算指定的28个关节的肿胀数和压痛数与DAS44同样有效而可靠，于是提出简化的DAS28评分法。(TJC压痛关节数，SJC肿胀关节数)
      DAS28可以随时评估患者疾病活动度，在临床上使用广泛。

3.SDAI及CDAI
      SDAI：简化的疾病活动指数
      由DAS标准演化而来，与DAS28相比计算更加简便，CRP代替了ESR，添加了MDGA指标。
      CDAI：临床疾病活动性指数
      基于DAS标准演化而来，CDAI标准无需实验室检查即可判断疾病活动度。

4.ACR/EULARRA缓解标准
      2011年ACR/EULAR定义的RA疾病缓解标准(评估时可采用以下两种中的任意一种标准)：
      基于Boolean定义
      任何时间点，患者需满足下列要求：
    ①压痛关节数≤1
    ②肿胀关节数≤1
    ③CRP≤1mg/dL
    ④PGA≤1(0~10标尺)

      基于指数定义
      任何时间点，患者SDAI≤3.3
      2018年中国RA诊疗指南指出，2011年ACR/EULARRA缓解标准特异度较高，便于评价与记忆，因此已逐渐采用于临床实践，但其达标率较低，故而医师可根据临床实际情况来选择恰当的疾病评估标准。

5.ACR20/50/70
      1996年ACR提出的一项评价RA疾病缓解程度的标准：
    ①压痛关节数(TJC)(28个关节)
    ②肿胀关节数(SJC)(28个关节)
    ③疼痛视觉模拟标尺(VAS)
    ④医生总体病情评估(MDGA)
    ⑤患者总体病情评估(PGA)
    ⑥物理功能评估(HAQ)
    ⑦急性期反应物水平(ESR或CRP)
    (28个关节分别为PIP、MCP、腕、肘、肩、膝关节)
      根据ACR标准，若患者TJC和SJC改善≥20%，且以下五项中至少三项改善≥20%:①VAS②PGA③MDGA④HAQ⑤ESR或CRP，就称为达到ACR20。参照以上标准，如果改善程度≥50%或≥70%，则称为达到ACR50或ACR70。
      其中，ACR20能有效评估某种治疗方式或治疗药物的疗效，被视为临床试验评估中的金标准，也是FDA用于评定RA新药疗效的工具。但ACR标准无法及时评估患者的疾病活动程度，不能应用于患者间的比较，且对病情稳定的患者没有评估价值。

疾病缓解or低疾病活动度
      达到疾病缓解或许是RA患者的最终目标，然而对于达到低疾病活动度的患者，继续以达到疾病缓解为目标的治疗或许并不能得到额外的临床获益，反而增加了患者的治疗负担和药物不良反应发生几率。
      对于不能达到完全缓解的患者，争取病情控制在最低疾病活动度状态是次要目标，这对控制病情也是有益的。
参考文献：
[1]2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,04:242-251.
[2]牛红青,张莉芸,李小峰,刘雅妮.类风湿关节炎疗效评价指标研究进展[J].中华风湿病学杂志,2008,01:55-57.
[3]刘素苗,张莉芸,陆翔.类风湿关节炎疾病评估的研究进展[J].中华风湿病学杂志,2012,08:565-567.