腕管综合征

    腕管综合征又称腕管狭窄症，系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。本病好发于职业性搬运、托举、扭拧、捏拿等工作的人群中。本病的主要症状如下：患者挠侧3个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。天津市环湖医院疼痛科刘清军

    一、病因

    腕管是腕掌部的一个骨--纤维管，拇长屈肌和4根屈指浅肌腱、4根屈指深肌腱及正中神经通过此管进入手部。腕管在手腕掌桡侧，由腕骨和腕横韧带构成。腕横韧带坚韧，近侧缘增厚，是压迫正中神经的主要因素。正中神经在腕管中位置表浅，容易受腕横韧带的压迫，造成损伤。腕管综合征的发病与慢性损伤有关。手及腕劳动强度大时容易发病。

    (1)慢性损伤可致腕管内的肌腱、滑膜及神经水肿，出现无菌性炎症，继发纤维增生。腕横韧带肥厚、腕管内组织水肿、纤维增生均可造成对正中神经的压迫。

    (2)腕部骨折、脱位、畸形愈合使腕管容积减小，压迫正中神经。这也是腕管综合征的一个常见原因。

    (3)腕管内肿物，如腱鞘囊肿、血管瘤、脂肪瘤等，均能压迫正中神经，引起腕管综合征。 　　因此，腕管综合征是由多种原因引起的。尽管都表现为腕管内正中神经受压，但病因是不同的。在诊断、治疗中应仔细辨别，分别对待。

    二、临床表现

    腕管综合症腕管综合症好发于30～50岁年龄，女性为男性的5倍。双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1。临床表现主要为正中神经受压食指、中指和无名指麻木、刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒；局部性疼痛常放射到肘部及肩部；拇指外展肌力差，偶有端物、提物时突然失手。检查：压迫或叩击腕横韧带、背伸腕关节时疼痛加重；病程长者，可有大鱼际肌萎缩。腕部、手掌面、拇指、食指、中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力等；疼痛症状夜间或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活动及甩手后减轻；上述部位的感觉减弱或消失；甚至出现手部肌肉萎缩、瘫痪。临床上，一部分患者会因长期病变，导致拇指下的“大鱼际”肌肉出现萎缩；甚至会出现间歇性皮肤发白、发绀；严重者可出现拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。 

    二、诊断

    疑有腕管综合征时应进一步行如下检查以明确诊断：

    ①Tinel征：在腕韧带近侧缘处用手指叩击正中神经部位，拇、食、中三指有放射痛者为阳性。

    ②屈腕试验。双肘搁于桌上，前臂与桌面垂直，两腕自然掌屈。此时正中神经被压在腕横韧带近侧缘，腕管综合征者很快出现疼痛。

    ③可的松试验。在腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解则有助于确诊。

    ④止血带试验。将血压计充气到收缩压以上30～60秒钟即能诱发手指疼痛者为阳性。

    ⑤伸腕试验。维持腕于过伸位，很快出现疼痛者为阳性。

    ⑥指压试验。在腕横韧带近侧缘正中神经卡压点用指压迫能诱发手指疼痛者为阳性。 　　

    ⑦正中神经传导速度。正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒。如长于5微秒为异常。腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损。传导时间大于8微秒者应考虑手术治疗。

    三、辅助检查

    1.电生理检查：电生理检查提示大鱼际肌肌电图及腕指的正中神经传导速度测定有神经损害征，对诊断有一定意义。

    2.X线检查：X线平片可了解腕骨部位有无骨、关节病理改变。

    3.关节镜检查：关节镜检查是近年来开展的一种新的检查方法，在关节镜下可以了解腕管内的病理改变情况，可以进一步明确诊断，也可以在镜下做腕管松解术。

    四、鉴别诊断

    最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。末梢神经炎以手指麻木为主，疼痛较轻。多为双手，呈对称性感觉障碍，鉴别时困难不大。神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。二者均可有手指麻木、疼痛，但治疗完全不同。同时，二者有可能同时存在，即同一个病人同时患颈椎病及腕管综合征，需要仔细区分，分别治疗才能取得良好疗效。神经根型颈椎病的特点是疼痛呈放射性，从颈部、肩部向远端放射。患者同时有颈部、肩部、上肢及手的症状。疼痛与颈部活动有一定关系。颈椎X线片及CT可显示颈椎退行性变，相应神经根孔狭窄。疼痛及感觉障碍范围广。肌电图可提供鉴别诊断依据。腕管综合征表现为夜间手指疼痛，压指试验阳性，肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。

    五、预防：

    多数病人是因手、腕部活动过度所致。手及腕劳动强度大时应注意劳动间期休息，防止腕部正中神经持续性受压。中年女性在劳动中更要注意这一点。另外，在劳动前和劳动后放松腕部，充分活动腕关节，有助于防止腕管综合征的发生。对于已经患该病的病人经过治疗后如症状缓解，要注意防止复发。要避免长时间手、腕强度较大的活动。因外伤所致的骨折、脱位病人如有手指麻木、疼痛，要及时到医院检查，及时治疗，可获得良好疗效。

    六、治疗 

    ①保守治疗：病情较轻者采用保守治疗。首先，要保持腕关节休息，可戴护腕或用石膏固定，限制腕关节活动，促进腕管内组织水肿的消退。理疗对消肿、止痛有一定疗效。也可用醋酸氢化可的松局部封闭。但不宜反复、多次进行，以免加重损伤。

    ②手术治疗：保守治疗无效或多次复发的病人需手术治疗。因骨折、脱位或占位性病变致腕管综合征者也应手术治疗。手术切开腕横韧带，使正中神经得到减压。有骨折、脱位者行切开复位或行必要的矫形治疗。有占位性病变时应切除。