结缔组织病相关性间质性肺疾病的临床研究

       结缔组织病（CTD）是临床常见的涉及多脏器、多系统的自身免疫性疾病，病变常累及呼吸系统，肺部受累的原因可能与免疫反应触发炎症过程、肺毛细血管内皮的损伤，生长因子和细胞因子的调节等因素相关。

       各种CTD累及呼吸系统的时间、程度不同，约1/5 的患者CTD 典型病变晚于结缔组织疾病相关性间质性肺疾病（CTD-ILD）肺部表现数年或数月，尤其是类风湿关节炎（RA）、皮肌炎/多发性肌炎（PM/DM）及系统性红斑狼疮（SLE），因此以肺部病变为首发表现的患者往往被误诊为特发性间质性肺炎。因此，对于这类患者不应局限地诊断为特发性间质性肺炎，应警惕CTD 的发生，但往往需要长期随访才能明确。

        CTD 继发肺的病变多种多样，如ILD、肺实质浸润、弥漫性肺泡出血、细支气管炎、肺血管疾病及胸膜病变等，SLE 多见到胸腔积液、狼疮肺、弥漫性肺泡出血、血管炎；RA易见胸膜炎、ILD、肺部结节及气道病变； 系统性硬化症（SSc）易见到ILD； 原发性干燥综合征（PSS）易见到ILD 和肺动脉高压；混合性结缔组织病（MCTD）易见到肺动脉高压、胸膜渗出及ILD； PM/DM 易见到吸入性肺炎和ILD；其中以ILD 最为常见。ILD 在CTD 中的发生率各不相同，其中以SSc 最高，约75%，其次为MCTD、RA、PM/DM 和PSS，发生率分别为65%、40%、35%和25%，仅＜ 10%的SLE 会发生ILD。同时诊断为CTD的患者如果出现呼吸道症状及肺部影像学改变，需要排除肺部感染、肺水肿等并发症才能诊断CTD的肺部损害。

       CTD-ILD 临床表现多样。①急性或亚急性型:指肺损害急性进展，1个月内出严重的呼吸困难、进行性低氧血症，类似Hammer-Rich 综合征。②慢性型: 多表现为进行性呼吸困难和干咳。③无症状型: 指仅通过HRCT 和肺功能检查发现ILD，而缺乏临床症状。

       美国胸科协会和欧洲呼吸学会认为特发性间质性肺炎的分型可以应用于CTD-ILD，分为寻常型间质性肺炎（UIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)、隐原性机化性肺炎(COP)、呼吸性细支气管炎性间质性肺病(RB-LID)、急性间质性肺炎(AIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP) 和淋巴细胞型间质性肺炎(LIP)。磨玻璃影或实变影的病理基础主要是肺泡内水肿液积聚和细胞浸润，病理学改变以弥漫性肺泡损害或NSIP为主； 网格或蜂窝影则是纤维母细胞或纤维化所致，病理学改变以UIP 为主；肺大泡是以小气道受累为主的淋巴细胞性间质性肺炎。根据CTD-ILD 患者典型的胸部影像学改变常常能做出正确诊断，并不一定要依靠肺活检的结果。因此，我们可通过胸部HＲCT 推测ILD 的病理类型，从而帮助诊断和选择治疗方案。NSIP 是CTD-ILD 最常见的病理类型( 41% ～ 61%) ，其次为UIP。然而，不同CTD-ILD患者的ILD 病理类型有所不同，如SSc、PM/DM和MCTD 以NSIP 常见，RA 以UIP 为主； PSS最常见的ILD 是LIP，但近年有研究显示NSIP也很常见；SLE 中大多数是UIP或NSIP，闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎( BOOP ) 少见。

       CTD 相关肺部损害的呼吸系统临床表现多不典型，且很难进一步行病理学检查，因此，肺HRCT对诊断肺部病变及推测ILD 病理类型有一定价值。CTD 相关肺部损害发病率和病死率较高，如能及早诊断，强化原发病及合并症的治疗，则有利于患者的预后。