老年腹壁切口疝的手术方式

切口疝一旦形成只会越来越大，因此对于症状明显的切口疝患者应该考虑手术治疗，但无症状或仅轻微症状的切口疝患者也可以考虑严密观察等待的方式，特别是老年患者，由于多同时存在各种严重的内科疾患，手术后可能发生包括肠梗阻、补片感染、肠瘘等并发症，因此对这些老年切口疝患者还需慎重，但在观察等待期间需密切注意病情的变化与进展，必要时仍需及时手术。

除小的、无污染且缝合组织缘血供良好的切口疝可以行单纯缝合以外，植入材料加强修补是所有腹壁切口疝治疗的基础。与直接缝合修补相比，植入材料的使用可使切口疝术后复发率下降50%以上。其应用方式有两种，即关闭腹壁缺损的植入材料加强修补与缺损不关闭、植入材料与缺损边缘直接固定的桥接修补。植入材料可通过置放于肌筋膜前(Onlay)、筋膜前肌后(Sublay)及腹腔内(intraperitoncal onlay mesh，IPOM/Underlay)来进行腹壁缺损的加强或桥接修补，也可通过肌间（Inlay）植入材料来进行桥接修补。Rives-Stoppa技术是Sublay技术的一种，这种修补使补片在腹内压作用下紧贴于肌肉的深面，便于血运丰富的肌肉及结缔组织长入与其融合，使补片在腹壁内永久性固定而加固腹壁，对于腹壁结构薄弱的老年患者尤其有利，在欧美Rives-Stoppa技术被认为是开放手术中最为有效的修补方法而广受推崇。Deerenberg等研究表明Sublay与Undeday加强修补的年复发风险仅为0.5%，显著低于其他修补方法，而Inlay桥接修补的复发率高达40%以上，该修补方法已基本不再使用。

组织结构分离技术（component separation technique, CST）为实现切口疝加强修补提供了重要支持。临床工作中对于缺损>10 cm的巨大切口疝(large incisional hernia, LIH)几乎不可能直接将缺损进行拉拢缝合，强行关闭可能会导致包括腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)在内的各种严重并发症，甚至危及生命。1990年．美国Ramirez在动物实验基础上首次报告了CST，通过广泛的皮肤与皮下组织的分离．进行侧腹壁肌腱膜组织的松解来达到缺损关闭的目的，实施双侧CST在脐水平对腹壁的松解程度最大可达20 cm，这使得大多数切口疝缺损的关闭成为可能。但CST单独应用于腹壁缺损修复术后复发率可高达30%~55%，并发症发生率可达60%~70%。因此，基于植入材料加强的CST修补技术与保留腹壁穿支血管的各种改良CST及内镜组织结构分离技术(endoscopic component separation technique, ECST)被大量尝试并取得了良好的临床效果。CST加强修补术后可使切口疝复发率进一步下降至10%~20%。目前，CST加Sublay或Underlay加强修补已成为LIH治疗的主要术式。上海第九人民医院在国内最早开展了包括ECST在内的各种CST技术，初步的研究表明目前国内大中型医院疝与腹壁外科开展CST的医师约为35%，而这一比例还在进一步增加中。

腹腔镜技术因创伤小、术后康复快等特点, 已经在世界范围内得到广泛的开展和应用。大量研究证实在充分的术前准备和良好的麻醉支撑下，腹腔镜手术同样可以在老年患者中安全实施。在腹腔镜下实施切口疝的IPOM加强修补与开腹修补具有同样的临床效果，但感染发生率低，术后疼痛和平均住院时间显著降低。在我国目前已有约50%以上的疝与腹壁外科专科开展了腹腔镜切口疝修补术。对于单纯腹腔镜下无法完成的手术，可以腹腔镜与开放手术共同配合完成，即切口疝的杂交修补术。开放条件下完成肠黏连松解与缺损关闭后，再在腹腔镜下进行植入材料固定以完成切口疝的加强修补。