慢性前列腺炎的诊治

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)主要好发于成年男性,是泌尿外科门诊最常见的疾病之一,占我国城市医院泌尿外科男性患者的25%~30%,近年来发病率呈上升趋势[1]。目前普遍认为慢性前列腺炎不是一个单纯的疾病,而是表现为以排尿异常及慢性盆腔疼痛为主,往往与后尿道炎、精囊炎或附睾炎同时并发或伴有性功能障碍、精神神经症状的一类综合征。现将近年研究概况简述如下。陆军军医大学新桥医院泌尿外科易善红

1　病因

1·1　前列腺长期充血因素　前列腺内外被膜之间有丰富的静脉丛,长期物理损伤及不良刺激如性生活无规律、勃起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作,会造成前列腺

的损伤、充血、出血、水肿甚至坏死,使局部抗感染能力下降,容易诱发病原体感染,或使原有的炎症反应加重[2]。

1·2　病原体感染　慢性细菌性前列腺炎是由细菌感染所致,其致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷白菌属、葡萄球菌或链球菌等,也可由淋球菌感染,主要是经尿道逆行感染所致[3]。尽管慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛患者的前列腺按摩液常规细菌培养是阴性,但目前认为,仍有相当多的患者由沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、厌氧菌等所致[2]。

1·3　尿中化学成分刺激　邓春华等[4]采用核素尿路动态显像的检查方法发现慢性前列腺炎患者在排尿过程中及排尿后均存在明显的尿液返流。由于前列腺外周区域的腺管粗且侧对着尿流方向,甚至以直角进入尿道,这一解剖学特征是发生尿液返流的基础。尿液通过前列腺腺管返流入前列腺,尿液中大量化学物质,如尿酸等,进入前列腺后引起前列腺化学性炎症,产生腰骶、下腹及会阴疼痛等一系列症状,而这些疼痛症状会引起盆底肌肉痉挛,加重前列腺内尿液返流,形成恶性循环。返流同时也易将病原体带入前列腺内,继发细菌性前列腺炎。

1·4　自身免疫反应　前列腺分泌的前列腺特异抗原(PSA)和酸性磷酸酶(PAP)能刺激机体产生抗体,从而产生一系列的免疫反应[5]。Shortliffe[6]用固相放免分析法测定了慢性前列腺炎患者前列腺液中的IgA、IgG以及总含量,发现IgA、IgG的含量明显高于对照组,说明人类的慢性前列腺炎发病极有可能与免疫功能失调有关。

2　诊断

2·1　临床表现　常见的症状有:(1)疼痛:后尿道可有烧灼感、蚁行感,会阴部、肛门部疼痛可放射至腰骶部、腹股沟、耻骨上区、阴茎、睾丸等,偶可向腹部放射。(2)泌尿系症状:炎症累及尿道,病人可有轻度尿频、尿急、尿痛,个别病人尚可出现终末血尿,清晨排尿之前或大便时尿道口可有粘液或脓性分泌物排出。(3)性功能障碍:可有性欲减退、阳萎、早泄、射精痛、遗精次数增多等,个别病人有血精或因输精管道炎症而使精子活动力减退,导致不育。(4)神经衰弱症状:由于病人对本病缺乏正确理解或久治不愈,可有心情忧郁、乏力、失眠等。(5)继发症状:由于细菌毒素引起的变态反应,可出现结膜炎、虹膜炎、关节炎、神经炎等[7]。

2·2　前列腺液检查　正常的前列腺液(EPS)中含有大量的卵磷脂小体,而白细胞数目少于10个/Hp。慢性前列腺炎患者的EPS中白细胞>10个/Hp,卵磷脂小体减少(每高倍视野50%以下或极少)[8]。

2·3　细菌学检查　尿四杯定位细菌培养试验被认为是明确诊断的金标准,即收集初段尿(vb1)5~10mL、中段尿(vb2)20~30mL、前列腺液及前列腺液后的初段尿(vb3),4个标本分别作细菌定量培养,比较其结果,如前列腺液和vb3明显多于vb1及vb2,可诊断为慢性细菌性前列腺炎[9]。

2·4　尿流率测定　在CP病人中特别是慢性非细菌性前列腺炎(CNBP)和前列腺痛(Pdy)病人存在着不同程度的尿道阻力升高,尿道最大关闭压高,最大尿流率降低,平均排尿时间延长。Mehik采用Stryker压力检测器对CNBP和Pdy病人前列腺组织内压进行了测定,与BPH组相比其CNBP和Pdy病人的腺体组织内压显著高于BPH组(P<0·001)。尿流率和组织内压测定的意义不仅有助于确定CP是梗阻性还是非梗阻性,返流性还是非返流性的病因诊断与鉴别,而且也为应用α-受体阻滞剂提供了客观依据[10]。

2·5　B超检查　吴学杰[11]用经直肠B超对73例前列腺进行了探测,其中43例为慢性前列腺炎患者,30例为正常人,检查发现慢性前列腺炎组前列腺声像图具有一定的特征,其中36例(84%)内部回声不均,周边区有低回声晕,5例(12%)发现有结节样强回声团,6例(14%)前列腺部尿道呈串珠样改变,3例发现有前列腺囊肿,另在测得前列腺各径中,前列腺炎组的长径、横径明显大于正常组,差异显著,前后径差异无显著性,因此认为经直肠B超对前列腺内部结构显示清晰,亦可作为慢性前列腺炎的辅助诊断之一。

2·6　X线检查　据莫曾南[12]引用国外文献报道:前列腺和射精管内的尿液返流,有时很容易在排泄性膀胱尿道造影片中显示出来。

3　治疗

3·1　一般治疗　建立良好的生活习惯,如避免过度疲劳、长时间骑车或久坐;注意参加体育活动;少食剌激性食物,少喝烈性酒、咖啡、可可和浓茶等;多饮水增加尿量冲洗尿道,保持大便通畅;注意个人卫生,性生活规律;热水坐浴;前列腺按摩等。

3·2　抗生素　根据细菌培养及药物敏感试验的结果正确合理地选用抗生素,早期、足量、规范的抗感染治疗。复方新诺明(TMP-SMZ)被认为是对慢性细菌性前列腺炎治疗效果较佳的药物之一,常用剂量为双倍量口服,每天2次,持续服4~16周,治愈率可达30%~40%[13]。喹诺酮类具有脂溶性高,分子量小,且与蛋白结合率低,离解度高,能渗透前列腺组织的特点,对各类细菌、支原体、衣原体有较好的抗菌作用,很适用于治疗慢性前列腺炎。其他如阿奇霉素、美满霉素都具有高水平的组织穿透力,半衰期较长,且对细菌、支原体及衣原体均有较高的活性,适宜用于慢性前列腺炎的治疗。

3·3　α受体阻滞剂　α受体阻滞剂能松弛膀胱颈和前列腺平滑肌,消除膀胱颈、后尿道痉挛性功能失调,使排尿功能紊乱得到改善,消除尿液反流,改善或消除慢性前列腺炎的症状[14]。

3·4　其它药物治疗　非甾体类消炎止痛药,具有抑制前列腺素合成的作用,直肠给药副作用小,止痛明显[15];别嘌呤醇能降低全身及前列腺中的尿酸浓度,还可以清除活性氧成分。

3·5　中医中药　应用辨证论治,采用活血化瘀和清热解毒药物,如黄芩、黄柏、连翘、车前子、红花、赤芍、滑石、茴香、橘核、荔枝核、王不留行、桃仁等。中成药如清热通淋胶囊、东泰清淋颗粒、炎立消、炎可宁、伏特灵、三金片、宁泌泰、前列腺丸、六味地黄丸、肾气丸、癃闭舒胶囊、癃清片、前列欣胶囊、前列舒乐等,以及单方、验方、民间偏方、中药灌肠、坐浴等有一定疗效[16]。

3·6　心理治疗　中华医学会男科学会名誉主任委员郭应禄教授指出:关注男性健康,不仅仅是关注男性雄性激素缺乏等身体问题,同时关注男性的精神和心理健康问题,因为身体和心理这两者之间存在互为因果的关系。男性前列腺炎患者因病情迁延不愈,反复发作,往往处于焦虑、沮丧的情绪状态,尤其是男性心理有时比女性更加脆弱,会产生孤独无助,不愿与人交往等心理。针对存在的心理问题极具耐心的进行疏导、劝解和安慰,使患者增强康复信心,积极配合治疗。

3·7　物理治疗　经会阴、直肠、前列腺部位做理疗,如超短波、短波、红外线、抗生素离子透入及热水坐浴等可改善包括前列腺在内的盆腔组织的血液循环与营养状况,促进炎症吸收和消散[17],每个疗程10次~15次,间隔5天后重复进行。做理疗时注意避免烫伤皮肤和着凉。

3·8　手术治疗　保守治疗不能控制,且并发前列腺结石,可行前列腺摘除术。王振声等[18]报告采用前列腺被膜十字切开、膀胱颈成型术治疗CBP,结果非细菌性有效率达85·3%,梗阻型92·6%,疼痛型70·6%。手术机理主要是因被膜十字切开,病灶充分引流,减轻了对血管、神经的压迫,硬化的膀胱颈和受压的尿道得以减压。前列腺被膜动脉-勃起神经束的分支分布在前列腺被膜上,故被膜切开、松解、减压,血循环可恢复正常,性功能得到改善。