绝经后骨质疏松症诊断及治疗2016指南

       美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会制定了绝经后骨质疏松症诊断及治疗的临床实践指南（2016）。

       中华医学会骨质疏松症与骨矿盐疾病分会建议学会青年委员会将该指南的执行概要译成中文，供大家借鉴与学习。

       绝经后骨质疏松症如何评估？如何治疗？如何监测疗效？ 对于绝经后骨质疏松症诊断及治疗的 12 个要点问题，指南给出的推荐如下。

       1. 如何评估骨折风险及诊断骨质疏松症？

       R1. 所有 ≥ 50 岁的绝经后妇女均需进行骨质疏松症风险评估。（B 级；BEL 1，由于证据不足降级）

       R2. 骨质疏松症的初次评估应包括详细的病史询问、体格检查，并使用世界卫生组织提供的骨折风险评估工具（FRAX®）评估临床骨折风险。（B 级；BEL2）

       R3. 根据临床骨折风险的评估结果考虑是否进行骨密度（BMD）测定。（B 级；BEL 2）

       R4. 测量骨密度时，轴向应使用双能 X 线骨密度仪（DXA）测量骨密度（脊柱及髋部）。（B 级；BEL 2）

       R5a. 在排除其他代谢性骨病的情况下出现脆性骨折（B 级；BEL 2），或无既往脆性骨折史的情况下，腰椎（前后位）、股骨颈、髋部，和/或桡骨远端 33%（1/3）的 T 值 ≤-2.5，可诊断骨质疏松症。（B 级；BEL 2）

       R5b. 患者诊断为骨量减少，且采用国家特异性阈值的 FRAX®评估后结果为骨折风险增高时也可以诊断为骨质疏松症。（B 级；BEL 2）

       2. 诊断骨质疏松症时，如何进行恰当的评估？

       R6. 评估引起继发性骨质疏松的病因。（B 级；BEL 2）

       R7. 评估既往椎体骨折史。（A 级；BEL 1）

       R8. 在骨质疏松症患者的初次评估及随访过程中，考虑使用骨转换标志物（BTMs）。骨转换标记物升高可以预测骨质丢失加快及骨折风险增加。（B 级；BEL 1，根据专家共识降级）

       3. 哪些是骨骼健康的基本测量项目？

       R9. 对存在维生素 D 不足风险的患者，特别是骨质疏松症患者，应进行血清 25-羟维生素 D（25[OH]D）水平的测量。（B 级；BEL 2）

       R10. 骨质疏松症患者应保持血清 25(OH)D ≥ 30ng/mL（推荐范围 30-50ng/mL）。（B 级；BEL 3，根据专家共识升级）

       R11. 如需补充维生素 D3，每天应补充 1000-2000IU 的维生素 D3 以维持合适的血清 25(OH)D 水平。（C 级；BEL4，根据专家共识升级）

       R12. 存在一定情况时（如肥胖、吸收障碍、器官移植患者、某些种族、老年人等），需要补充更高剂量的维生素 D。（A 级；BEL 1）

       R13. 建议病人保持充足的饮食钙摄入，以使得年龄 ≥ 50 岁的女性每天钙摄入量达到 1200 mg/天（包括日常饮食及必要时的钙补充剂）。（B 级；BEL 2）

       R14. 建议患者限制酒精摄入，每天不超过 2 个酒精单位（一个酒精单位等于十毫升——译者注）。（B 级；BEL 2）

       R15. 建议患者避免吸烟或戒烟。（B 级；BEL 2）

       R16. 建议患者保持积极的生活方式，包括负重、平衡及抗阻训练。（B 级；BEL 2）

       R17. 为患者提供降低跌倒风险方面的指导，特别是老年患者。（A 级；BEL 1）

       R18. 建议跌倒风险较高的患者使用髋部保护器。（B 级；BEL 1，由于各项研究间的疗效不一致降级）

       R19. 建议转诊至物理治疗医师，可减少不适感，防止跌倒，并改善生活质量。（A 级；BEL 1）

       4. 哪些患者需要药物治疗？

       R20. 强烈建议骨量减少或低骨量且合并髋部或椎体脆性骨折史的患者接受药物治疗。（A 级；BEL 1）

       R21. 强烈建议腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端 33% 部位 T 值 ≤-2.5 的患者接受药物治疗。（A 级；BEL 1）

       R22. T 值在-1.0 至-2.5 之间，但 FRAX®评估的 10 年主要骨质疏松性骨折风险 ≥ 20% 或髋部骨折风险 ≥ 3% 的美国患者或高于国家特异性阈值的其他国家或地区患者，接受药物治疗。（B 级；BEL 2）

       5. 治疗骨质疏松症应使用哪些药物？

       R23. 已获得批准且已被证实可有效降低髋部、非椎体及椎体骨折的药物包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠，唑来膦酸和狄诺塞麦，适用于大多数高骨折风险患者的初始治疗。（A 级；BEL 1）

       R24. 特立帕肽、狄诺塞麦或唑来膦酸可考虑作为不能采用口服治疗且骨折风险极高患者的初始治疗。（A 级；BEL 1）

       R25. 雷洛昔芬或伊班膦酸钠适用于某些需要对椎体有效药物治疗患者的初始治疗。（A 级；BEL 1）

       6. 如何监测治疗效果？

       R26. 获得基线轴向 DXA 测定（脊柱和髋部）的骨密度值，每隔 1-2 年重复 DXA 测量，直至骨密度结果稳定。在随后的随访过程中，根据临床情况每隔 1-2 年或更长的时间进行 DXA 测量。（B 级；BEL 2）

       R27. 监测腰椎、全髋或股骨颈骨密度的连续变化；若脊柱、全髋或者两者的骨密度值皆不能测量时，可考虑测量桡骨远端 33% 部位的骨密度。（A 级；BEL 1）

       R28. 随访患者，最好在同一所医疗机构、同样的设备测量骨密度。（B 级；BEL 4，根据专家共识升级）

       R29. 建议使用 BTMs 评估患者的依从性及疗效。BTMs 显著降低见于骨吸收抑制剂治疗，且与骨折率降低相关；BTMs 显著升高则表明患者对促骨形成剂反应良好。（B 级；BEL 1，根据专家共识降级）

       7. 如何判断骨质疏松症的治疗是成功的？

       R30. BMD 稳定或升高，且无新发骨折或骨折进展的证据，即可认为骨质疏松症治疗成功。（A 级；BEL 1）

       R31. 对于服用骨吸收抑制剂的患者，BTMs 小于或等于绝经前妇女中位值，即认为治疗成功。（A 级；BEL 1）

       R32. 治疗过程中出现再骨折或明显骨丢失的患者，应考虑改变治疗药物或重新评估患者是否存在继发性骨质疏松症的病因（A 级；BEL 1）。治疗过程中出现单次骨折并不一定证明治疗失败，但其提示患者骨折风险较高。

       8. 患者需要接受多长时间的治疗？

       R33. 特立帕肽治疗时间应限制在两年内。（等级 A；BEL 1）

       R34a: 对于口服双膦酸盐、具有中度骨折风险患者，在治疗 5 年后，应考虑「双膦酸盐药物假期」。（B 级；BEL 1，由于证据有限降级）

       R34b. 对于口服双膦酸盐、具有骨折高风险患者，在治疗 6-10 年后，应考虑「双膦酸盐药物假期」。（B 级，BEL 1，由于证据有限降级）

       R34c. 对于静脉注射（IV）唑来膦酸治疗的患者，中度骨折风险者在每年治疗一次，接受 3 年治疗后应考虑「药物假期」，骨折高风险患者在每年治疗一次，接受 6 年治疗后应考虑「药物假期」。(B 级，BEL 1，由于证据有限降级)

       R34d. 接受双膦酸盐治疗的骨折高风险患者，在「双膦酸盐药物假期」间可使用特立帕肽或雷洛昔芬治疗。(等级 D；BEL 4)

       R34e. 使用狄诺塞麦治疗的患者不建议给予「药物假期」。(等级 A ; BEL 1)

       R34f. 双膦酸盐治疗的「药物假期」的终止取决于患者的个人情况（骨折风险、BMD 或 BTMs 的改变）。（等级 B；BEL 4，根据专家共识升级）

       R34 g. 其他治疗药物只要临床合适就可继续使用。(等级 D；BEL 4)。

       9. 联合药物治疗是否优于单药治疗？

       R35a. 除非联合用药对降低骨折风险的疗效已被证实，否则 AACE 不推荐联合使用这些药物预防或者治疗绝经后骨质疏松症。（等级 C;BEL 4 ，专家共识，由于成本问题及潜在的副作用增加而升级）。

       R35b. 如患者正在使用雌激素治疗更年期综合征或使用雷洛昔芬降低乳腺癌风险，这些高骨折风险的患者可考虑加用双膦酸盐、狄诺塞麦或特立帕肽等药物。（等级 D；BEL 4）

       R35c. 与单药治疗相比，联合使用狄诺塞麦和特立帕肽治疗可更好地提高 BMD，但尚无改善骨折风险方面的数据。（等级 B；BEL 1；由于其潜在的副作用增多及成本升高降级）

       10. 是否需要考虑序贯使用抗骨质疏松药物？

       R36. 特立帕肽治疗后应使用骨吸收抑制剂，以防止骨密度下降及其抗骨折疗效的消失。（等级 A；BEL 1）

       11. 压缩性骨折时应该考虑使用椎体稳定术吗？

       R37. 椎体成形术及椎体后凸成形术并不推荐作为椎体骨折的一线治疗方法，因为其改善患者总体疼痛的效果不明确，且存在增加邻近椎体骨折的潜在风险。（等级 B，BEL 1；根据已发表研究的局限性降级）

       12. 什么时候应该考虑转诊至内分泌医师或骨质疏松症专家？

       R38. BMD 正常患者在无严重创伤情况下发生骨折时。（C 级，BEL 4；根据专家共识升级）

       R39. 当患者没有明显导致骨丢失的原因，在治疗期间却出现反复骨折或持续性骨丢失时。(等级 C；BEL 4; 根据专家共识升级)

       R40. 当骨质疏松的严重程度超出预期，或有特殊的表现，或者发现具有少见的继发性骨质疏松病因时（如，甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、高钙尿症、或泌乳素增高）。(等级 C；BEL 4; 根据专家共识升级)

       R41. 当患者存在合并症时。（例如，慢性肾病 [CKD]：肾小球滤过率 [GFR]

       R42. 既往有脆性骨折史的病人应进行评估及治疗，如有可能，应考虑转诊至骨质疏松专家或者骨折联动组。（等级 B；BEL 2）《缩写：AACE：美国临床内分泌医师协会；AFF：非典型股骨骨折；ASBMR：美国骨矿研究协会；BEL：最佳证据等级；BMD：骨密度；BTM：骨转换标志物；CBC：血常规；CI：置信区间；DXA：双能 X 线骨密度仪；EL：证据等级；FDA：美国食品及药物管理局；FLEX：骨折干预试验（FIT）的长期延伸试验；FRAX：骨折风险评估工具；GFR：肾小球滤过率；GI：胃肠的；HORIZON：每年注射一次唑来膦酸对健康及降低骨折发生率的影响；IOF：国际骨质疏松基金会；ISCD：国际临床骨密度测量学会；IU：国际单位；IV：静脉注射；LSC：最小有意义变化值；NBHA：美国骨健康协会；NOF：美国国家骨质疏松基金会；25(OH)D：25-羟维生素 D；ONJ：下颌骨坏死；PINP：血清 I 型前胶原氨基端前肽；PTH：甲状旁腺激素；R：推荐；RANK：核因子κB 配体；RANKL：核因子κB 配体激动剂；RCT：随机对照试验；RR：相对风险；S-CTX：血清羧基末端交联肽；SQ：皮下注射；VFA：椎体骨折评估；WHO：世界卫生组织。》