前列腺癌，根治治疗和保守治疗如何选择？

前列腺癌患者为何需要面临大型手术和小型手术的选择？
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发表于2018.03.081103人已读
很多前列腺癌患者在确诊后往往会收到主诊医师的几个治疗建议，一部分患者被建议进行前列腺癌根治性切除术，一部分患者被建议进行睾丸切除或注射药物。甚至同一个患者也可能面临这两种手术选其一的纠结。而前列腺根治手术是泌尿外科最大的手术之一，睾丸切除则是泌尿外科最小的手术了。为何同一种疾病甚至同一个患者要面临完全不同的选择？这就需要从前列腺癌的病理特性来说起了。

前列腺癌是泌尿外科最复杂的恶性肿瘤，有不同的分期和分级，按分期分类可分为早期、局部晚期及转移性晚期前列腺癌。所谓的早期前列腺癌是指肿瘤局限在包膜内，无淋巴结转移和远处转移。局部晚期指的是肿瘤突破了包膜，侵犯了临近组织器官如膀胱或精囊，但没有发生转移。转移性晚期前列腺癌则是指癌细胞已转移至淋巴结、骨、或肝肺等部位。按分化程度可分为Gleason高评分和低评分的癌，评分越高分化越差，恶性程度越高。在国际上，前列腺癌专家们结合患者前列腺癌的分期、Gleason评分和诊断时的PSA水平，综合判断，把前列腺癌分为低危、中危、高危三种不同的级别。危险度越高，分期越晚，恶性度越高，前列腺根治性切除后生化复发的几率越大。通俗说就是不容易完全去除肿瘤。举例说明一下，假如患者在确诊时肿瘤已突破包膜侵犯膀胱，这一个标准即可确定为高危前列腺癌，那么前列腺根治切除后，大部分患者会生化复发。有的患者诊断时未发现肿瘤侵犯周围组织，未发现转移，但穿刺病理Gleason评分很高，达到9或10分，或PSA显著升高，大于20ng/ml，这也是高危前列腺癌的标准，预示前列腺癌发生微转移的概率很高，根治性切除可能无法完全去除肿瘤。

所以在目前的诊疗指南里，认为低危前列腺癌接受根治手术可以获得良好的治疗效果。因为肿瘤局限在包膜内，远处转移的概率低，根治后可以达到良好的无瘤生存。但2014年至2015年，欧洲多项研究表明，即使是发生了骨转移的前列腺癌患者如果转移灶不超过2个，进行前列腺癌根治手术与未行根治手术者相比，显著延长了这部分患者的生存期。因此，目前我国多数中心对局部晚期或骨转移灶较少的患者有选择地进行前列腺根治性切除结合内分泌治疗，而不是完全按照指南操作了。

那么对于低危患者，前列腺根治性切除是不是最好的选择呢？这也要综合考虑，如果患者年老体弱，预期寿命不足10年，可能患者无必要接受这种大型手术，因为前列腺癌发展比较缓慢，可以密切随访或进行内分泌治疗。

睾丸切除也是治疗前列腺癌的常用手段，是内分泌治疗的范畴，因为前列腺癌细胞的分裂需要雄激素的刺激，睾丸切除后，雄激素大部分被去除，前列腺癌细胞分裂被抑制甚至发生凋亡，起到治疗肿瘤的作用。每月注射戈舍瑞林或亮丙瑞林也可以得到睾丸切除相同的效果。这种疗法适用于晚期前列腺癌患者无法进行前列腺根治手术者，或年老体弱预期寿命少于10年或无法耐受大手术的患者。

局部晚期或转移灶较少的晚期前列腺癌患者进行前列腺根治手术后，也需要配合内分泌治疗。

前列腺根治性切除与睾丸切除的手术时间、手术步骤、切除范围完全不同，前者操作复杂，手术时间长，需要切除前列腺、精囊、部分尿道、需要膀胱颈部与尿道吻合，可能发生尿失禁或直肠损伤等并发症，对早期患者是一种治愈性治疗。而后者手术简单，并发症少，是针对晚期患者或年老体弱患者的一种保守内分泌治疗，但这种内分泌治疗不是永远有效，在治疗数年后，肿瘤会对这种低雄激素环境产生耐受，发展为去势抵抗性前列腺癌，癌细胞死灰复燃，继续发展。

因此，前列腺癌患者确诊后选择大型的根治手术还是小型的睾丸切除或药物注射，需综合考虑患者的肿瘤分期、分级以及患者的年龄、身体状况、患者意愿、对并发症的接受程度等。前列腺癌治疗手段多样，除上述主要治疗手段外，还有放射性粒子植入、外放疗、化疗等疗法、不同的医师根据患者的综合条件，可能给出不同的建议，其目的均是希望患者接受相应的治疗后能够最大获益。

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