痔

痔是中国医学最早记载的疾病之一。曾包括了大部分肛肠疾病，如文献记载的痔漏（肛瘘）、钩肠痔（肛裂）、息肉痔（直肠息肉）、锁肛痔（肛管直肠癌）等。目前医学上单指一种疾病，分内痔、外痔、混合痔。内痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变或异常移位。外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合和相应部位的外痔静脉丛相互融合。痔是临床常见病及多发病，民间有“十人九痔”之说。本病好发于20岁以上的成年人，儿童很少发病。

【病因病机】

西医

1 痔是肛垫的病理性肥大，是由于多种原因致Treitz肌松弛、延长、断裂，使肛垫从原来固定在内括约肌的位置下移而形成的。

2 肛管狭窄是痔发生的重要因素，肛管狭窄影响正常排便功能，腹内压增高，致肛垫充血肿大，发为痔病。

中医

1 饮食不节  过食辛辣、生冷、肥腻、炙煿之品。

2 起居失宜  久坐久立或长期负重远行、或房事过度等。

3 久泻久痢或长期便秘、妊娠分娩、腹部肿瘤等。

以上诸因致湿热下注，风热肠燥，气虚下陷，经络阻隔，瘀血浊气聚而成形发为本症。

【临床表现】

便血  是内痔的主要症状。常为纸染或滴血、射血，血色鲜红，不与便混。长期便血可致贫血。

脱出  是内痔二三期的临床表现。排便时脱出，便后可自纳为二期；排便时、或活动后、劳累、咳嗽后脱出，需用手推送还纳为三期。内痔脱出不能还纳，出现水肿、剧痛者为嵌顿痔。

肛门潮湿、瘙痒、流粘液，常见于内痔反复脱出肛门括约肌松弛之后。

肿痛  内痔肿痛常发生于嵌顿、感染、血栓形成之后。外痔炎症期或血栓形成时亦出现明显肿胀疼痛。

【诊断要点】

内痔的诊断

一期内痔  便血，色鲜红，或无症状。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面色淡红。

二期内痔  便血，色鲜红，伴有肿物脱出肛外，便后可自行复位。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面色暗红。

三期内痔  排便或增加腹压时，肛内脱出肿物，不能自行复位，须休息后或手法复位，可发生嵌顿，伴剧痛，便血少见或无。肛门镜检查：齿线上方粘膜隆起，表面多有纤维化。

外痔的诊断

炎性外痔  肛缘皮肤损伤或感染，皮肤皱褶隆起有明显红肿热痛的炎性表现。

血栓性外痔  肛缘皮下突发青紫色肿块，局部皮肤水肿，肿块初起尚软，剧痛，渐变硬，可活动，触痛明显。

结缔组织性外痔  肛缘因慢性炎症刺激皮肤纤维化、结缔组织增生，形成皮赘者。

静脉曲张性外痔  排便或久蹲时，肛缘皮下有柔软青紫色团快隆起，可伴有坠胀感，团块按压后可消失。

混合痔的诊断  系发生于同一方位齿线上下，形成一体的静脉曲张团块。有便血和肛周肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛可伴有局部分泌物或瘙痒。

【鉴别诊断】

肛裂  肛裂也有便鲜血，外痔和肿痛，但出血量少，可见纵裂，排便时有剧痛，便后痛稍减复又剧烈疼痛，常持续数小时。

直肠脱垂  脱出物为直肠粘膜或直肠全层，呈环状，有螺旋状皱折，淡红色，一般不出血。

直肠息肉  儿童多见，息肉一般为单个，头圆有长蒂附着在直肠壁上。表面光滑，活动度好，易出血，可脱出肛外。

肛乳头肥大  呈三角形或锥形，大的可呈乳头状，可脱出，表面色灰白，位于齿状线，不出血

肛管直肠癌  常有排便不净感，便中混有脓血、粘液。指诊常触及硬性不规则肿物，质坚硬，活动差，触之指常染污血。

【治疗措施】

内痔

1       内治  用于一、二期内痔，或嵌顿痔继发感染者，或年老体弱，或伴有其它急慢性疾患，暂不宜手术者。

风热肠燥型

证候  便血色鲜、滴血或喷血、溲赤便秘、舌淡红、苔薄黄、脉弦数。

治法  凉血清热祛风。

方药  凉血地黄汤加减。

湿热下注型

证候  胃纳呆、便秘溲赤、肛门潮湿、坠胀、便血色鲜、量较多、舌淡、苔黄腻、脉弦数。

治法  清热利湿止血。

方药  脏连丸加减。

气滞血瘀型

证候  肛区肿痛、坠胀、有肿物脱出、可有血栓形成、舌暗红、苔薄、脉弦。

治法  活血化瘀  消肿止痛。

方药 

脾虚气陷型

证候  神疲乏力、纳呆、便溏、肛门松驰、肿物脱出不能自纳、便血色淡、舌淡体胖、苔薄白、脉沉细。

治法  补中益气  固脱止血。

方药  补中益气汤加减。

2  外治 

用于各期内痔或内痔嵌顿水肿者

2.1 薰洗法  将药物按配伍组方煎汤薰洗坐浴，以发挥其清热利湿、祛风止痒、化瘀止痛之功。方用三草洗剂或硝黄洗剂；黄连解毒汤等。

2.2 中药外涂法  将药物按配伍组方制成膏剂涂于肛门患处，发挥其清热解毒，活血化瘀，消肿止痛，收敛止血，祛腐生肌作用。但要根据病症的不同选用对症的膏剂，如黄连膏、九华膏、肛泰膏等。

2.3 塞药法  将成药栓剂纳入肛内，发挥其清热解毒，活血化瘀，消肿止痛，收敛止血之功。如化痔栓、肛泰栓、九华痔疮栓、马应龙痔疮栓、太宁栓等。

2.4 西药  软膏类：如红霉素软膏、四环素软膏等，具有消炎抗菌作用。止血剂：如明胶海绵、凝血酶等。止痛剂：如复方鞣酸软膏，具消肿收敛止痛之功。酶制剂：如а－糜蛋白酶，可分解坏死组织，促进创面愈合。

其他疗法

枯痔疗法 分枯痔散疗法和枯痔钉疗法。前者是将枯痔散和灰皂散涂于脱垂的内痔核表面，利用药物的强腐蚀作用使痔核坏死枯脱，达到治愈疾病的目的。因其毒副作用较大，目前已很少应用。枯痔钉疗法是将药物制成针状按一定顺序插于痔核上使痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，以达到治疗目的。因其毒副作用较大，目前临床亦较少使用。

注射疗法 

注射法是当前治疗内痔的常用方法之一。据药物作用机理不同分硬化萎缩注射法和坏死枯脱注射法两种。因后者术后常有出血、感染、坏死、瘢痕形成肛门狭窄等并发症，目前临床较少使用。

适应症  一、二、三期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。

禁忌症   外痔、内痔伴有肛周急慢性炎症，腹泻，或伴严重血液病、心肝肺肾等脏器疾病、腹腔肿瘤的患者。，临产孕妇。

常用药物   5％鱼肝油酸钠、4％～6％明矾液、5%-10%碳酸甘油、消痔灵等。

方法  

硬化萎缩注射法  病人取侧卧位，常规术区消毒，置肛镜，显露内痔区，碘伏消毒。以5ml注射器（5号针头）抽取5％石炭酸甘油或4％～6％明矾液在齿线上0.5ml的痔核上进针达粘膜下层，每个痔核注射0.3～0.5ml，一般每次注射3个痔核。术后控制大便24小时，当日宜卧床休息为主，视痔核硬化萎缩情况，间隔7日后可再次注射。

注意事项  药液须注于粘膜下层，过浅易发生粘膜溃烂；过深会引起肌层硬化。

消痔灵注射法  一般分4步法。第一步注射：内痔上区注射（即痔上动脉区）量约2～4ml。第二、三步注射：痔的粘膜下层和粘膜固有层注射。每个痔核药量约5ml。第四步注射：洞状静脉区注射，每个痔核药量约3ml。总量约30～50ml。

注射要点  1 注射药液要上下参错，避免在同一平面上，否则易出现环状瘢痕，引起肠腔狭窄。2 药液分布要均匀，进针后可旋转针管，边退针边注射，注射完成后可轻轻按摩注射区。药液集中在一个部位易发生硬结和坏死。3 注射深浅要合适，过深穿入肌层或过浅注于粘膜表层，均易引起坏死或硬结。

注意事项  1 注射区必须严格消毒，每次注射后都要进行该项操作。进针后勿多方乱刺，以免损伤血管，引起出血，致使痔核肿大，影响疗效。3 勿将药液注入外痔区，造成肛周水肿疼痛。4 注射时先注射小的痔核以免小的痔核被大的痔核遮盖，影响操作或造成遗漏。5 术后要使病人保持大便通畅，若便时内痔脱出，须及时还纳以免发生嵌顿水肿、疼痛。

结扎疗法

1 贯穿结扎法

适应证  二、三期内痔。

禁忌证  肛门周围有急慢性炎症者；伴有痢疾或腹泻性疾病者；伴有严重心、肺、肝肾、或血液病患者；临产孕妇。

术前准备  常规灌肠、备皮，取左侧卧位或截石位，常规术区消毒，铺巾单。

手术方法  行局麻或骶麻，消毒肛管及直肠下段，括肛显露内痔，以痔钳钳夹内痔核基底部，剪刀延痔下端齿线处剪一V形小口，绕钳8字缝扎内痔，残端切除将结扎的痔核送回肛内外敷黄连膏油砂或紫草油砂条，纱布外固定。

注意事项  宜先扎小的痔核，后扎大的痔核；结扎痔核勿在同一平面上，以免术后肠腔狭窄；术后应控制大便24小时，若便后痔脱出，须及时还纳，以免发生嵌顿水肿疼痛。痔脱落一般需5～12天，此期间要减少活动，防便秘或腹泻，以防术后大出血。

2       胶圈套扎法 

适应症  二、三期内痔，混合痔的内痔部分。

禁忌症  同贯穿疗法。

手术方法

套扎器套扎法  术前准备同贯穿缝扎法，一般局麻为主，置肛镜，常规痔区消毒，以套扎器套住内痔核根部，将胶圈套于痔核基底部，术后处理同贯穿结扎法。

双钳套扎法  术前准备同贯穿缝扎法，局麻，显露内痔核，消毒肛管及痔区。以套有胶圈的痔钳夹住内痔基底部，用另一把弯钳夹起胶圈另一侧将胶圈拉长套于痔基底部，放松取出血管钳。术后处理同贯穿结扎法。

【家庭护理】

养成定时排便的习惯，勿久蹲努责，保持大便通畅。便干或便血者，可服用地榆槐角丸，麻仁润肠丸或用开塞露灌肠通便。

痔病发作期可以硝黄洗剂局部薰洗（芒硝、大黄、黄柏、马齿笕各20g、明矾、五倍子各10g）;有脱肛者应及时还纳。

【预防与康复】

注意调节饮食，多饮水，多食蔬菜水果及粗纤维食物，慎食辛辣刺激性食物。

养成定时排便的习惯，防便秘，蹲厕时间不要太长。

避免久坐久立，可适当活动，不定时作提肛运动。

外痔

结缔组织外痔  较小无症状者勿须治疗。当外痔染毒，发炎时可选用薰洗法，药用苦参汤加减。对反复发炎或皮赘较大者可考虑手术切除。

静脉曲张性外痔  轻者或有局部疼痛者，可选用中药苦参汤加减或黄连膏外敷。较重者可行静脉丛剥离切除术。

手术方法 

取侧卧位或截石位，常规术区消毒，铺巾单。行局麻，用组织钳提起外痔组织，延痔下缘剪一小口，呈放射状延伸至齿线，用剪刀钝锐交替分离皮下曲张的静脉丛，并切除，以凡士林砂条或紫草油砂条敷创面，纱布外固定，术毕。

血栓性外痔  较小的血栓痔可用中药薰洗，外敷黄连膏或肛泰软膏，常可使肿物消退。较大的血栓，炎症水肿较局限者，行血栓外痔剥离切除术。

手术方法

术前准备同贯穿缝扎法，局麻后延痔两侧作放射状切口，剥离并切除血栓。修剪创缘皮瓣，使创面敞开或行间断缝合，用凡士林沙条或紫草油砂条覆盖，纱布外固定。每日外洗换药至痊愈。

【预防与调护】

同内痔。

混合痔

内治法  同内痔。

手术疗法介绍：

1 外剥内扎术

适应症  各种类型的混合痔。

方法  取侧卧位或截石位，常规术区消毒，铺巾单。行局麻，消毒肛管，钳夹兵牵拉外痔显露内痔，另取钳钳夹内治基底部，于外痔基底部作V形或弧形切口，剥离皮下静脉丛（或剥切纤维组织外痔）至齿线上0.2～0.3cm,钳夹内痔基底部，丝线贯穿“8”字缝扎，残端部分切除，同法处理其它痔核。止血，创面外敷黄连膏油砂或紫草油砂条。术后控制大便24小时，每日早晚以三草洗剂或硝黄洗剂薰洗坐浴，常规中医清创化腐换药至痊愈。

注意事项 

剥切外痔时一定要延内外痔交界处分离，勿过多切除肛周皮肤组织，延长愈合时间。

止血一定要彻底，若各痔间界限清楚，可用可吸收线缝合创口，注意勿留残腔。

环痔剥切术要注意保留适当的粘膜和皮桥，以防止肛门狭窄。

3       外剥内扎侧切术

适应症  环状混合痔结扎点多，易出现狭窄者。

术前准备及手术方法同外剥内扎术，仅在剥离结扎的同时，于3～5或5～7点位结扎的痔间切断部分内括约肌，术后可适当括肛，可防止出现痉挛性疼痛。

注意事项

结扎的痔点间要高低交错，勿在同一平面上，以免术后出现疤痕狭窄。

术后七天常规指诊检查，若肛管痉挛狭窄，则需隔日或每周两次括肛。

4   其他疗法  激光、冷冻、电凝、红外线、微波、高频电、PPH术等。