高危儿脑损伤早期干预的临床研究

 摘要：目的：通过对高危儿脑损伤的早期医院与家庭干预治疗疗效关系的研究，能够采用一种最有效的方法，降低高危儿致残率。方法：对出生后的高危儿进行早期筛查，确定为脑损伤的高危儿分为两组，一组采用在医院综合治疗方法进行早期干预。另一组家庭干预。结果；治疗组86例，达正常化49例，总有效率达100%；对照组总有效率46.6%。结论：高危儿脑损伤的治疗关键在于越早疗效越好，单一家庭干预效果差，需医院与家庭相结合干预治疗效果更好。

关键词；早期 高危儿 脑损伤  干预治疗平顶山市第一人民医院儿科张旭烨

高危儿有发生脑损伤的潜在危险，早期发现脑损伤，进行早期康复治疗是保护高危儿健康，减少残障的关键。国内调查资料表明：1——14岁儿童智力低下发生率为1.2%，分析其原因，有三分之一约有100多万儿童是后天因素造成的[3]，而后天因素主要为围产高危因素所致。主要有早产、低体重、窒息、 高胆红素血症、脐带饶颈、低血糖等，存活的围产高危儿中平均智能明显低于正常儿。

我院脑瘫康复中心2000年开始对高危儿进行“三级网络”早期筛查，早期干预。本文统计了2001年1月——2004年5月经高危儿门诊筛查收入院的脑损伤儿116例。采用综合治疗方法，促进智能及运动发育，取得了比较满意的疗效。报告如下：

1.       对象与方法

1.       1病例选至2001年1月——2004年5月住院治疗的1岁以下有高危因素的高危儿116例,（见表1）。其中,住院1——7天放弃医院治疗的患儿30例(家长干预)作为对照组。86例为治疗组。脑瘫患儿65例，中枢性协调障碍患儿51例。发病病因、临床分型（见表2 表3）

表1                病例一般情况统计

年龄        男 （%）          女 （%）                  合计 （%）

  —3月       14 （12.1）         4  (3.4)                    18   (15.5)

  —6月       31  (26.7)          14  (12.1)                   45   (38.8)

  —9月       16  (13.8)           7  (6.0)                    23   (19.8)

  —12月      21  (18.1)           9  (7.8)                    30   (25.9)

 

表2               病 因 统 计 表

早产  早产低体重  窒息  巨大儿  高胆红素  脐带饶颈   双胎    其它8项

29       23       19      10     8         8         6           13

 

表3                 临床诊断及分型表

  诊断 分型               男  ( %)           女  (%)             合计 (%)

脑性瘫痪: 痉挛型        37  (31.9)         12  (10.3)            49  (42.2)

         手足徐动型     5  (4.3)           6   (5.2)             11  (9.5)

         驰缓型         2  (1.7)           3   (2.6)              5  (4.3)

中枢性协调障碍         39  (33.6)         12  (10.3)             51  (43.9)

1.       2方法

1.2.1 诊断“脑性瘫痪”的病例符合李树春教授主编《小儿脑性瘫痪》书中的诊断标准。[2]“中枢性协调障碍”的标准符合Vojta博士的“七项姿势反射检查法”。

1.2.2部病例均采用“儿心法”进行发育商的测定，采用中国康复中心胡莹媛教授的“脑瘫综合功能评定表”进行全面评价。治疗前后进行DQ及运动发育的评价。两组均采用综合治疗方法进行治疗，治疗组在医院由医护人员操作。对照组（家庭干预组）由不愿住院的家长进行干预治疗（医生对家长进行指导）2—3个月随诊一次。

1.2.3观察指标：

（1）“儿心法”测定大运动、精细运动、社会适应能力、语言发育、社交能力。

（2）Vojta姿势反射七项指标。

（3）辅助检查指标：MR、CT BAEP、SEP、EEG等。

1.2. 4疗效判定标准：采用“尼莫地平”法。

治疗前积分—治疗后积分

疗效率= ----------------------------------   X  100%

治疗前积分

以百分数表示：显效>50%    有效>20%   无效<20%

1.2.5治疗方法:全部病例均给予“脑活素类”药物静脉滴注及穴位注射，同时做高压氧治疗[1]；中医推拿治疗；脑瘫儿根据不同类型采取不同的理学疗法进行治疗；智力低下的患儿做智能训练，每个疗程三个月。对照组用药物及家长进行训练。

2 结果

全部病例经过1——10个疗程的治疗均取得了比较满意的疗效。中枢性协调障碍的患儿经过1——2个疗程的治疗正常化率达95%以上，5%为早期的脑瘫患儿，治疗的疗程要更长，3——10个疗程。治疗组的运动功能、发育商（DQ）等均明显高于对照组（见表4）。年龄与疗效比较，年龄越小正常化率越高（见表5）。两组的疗效比较治疗组显著高于对照组P值<0.01（见表6）

 

表4      发育商（DQ）提高的月份比较

组别    总例数   大运动   精细动作  适应能力   语 言    社交行为

治疗组    86     8（3.6）  7 (5.5)     6 (11.3)    5 (18.1)   4 (8.6)

  

   对照组    30     4 (13.1)   2 (9.8)     5 (4.8)     3 (11.8)   3 (7.1)

 

 

 表5        年 龄 与 疗 效 的 关 系

  年  龄     例 数     正常化     显 效      有 效            无 效

—3月      18        16          2

—6月       45        20         15         10

 _—9月       23         8          7          8

 —12月       30         5          5          4               16

 

表6       两 组 疗 效 统 计

组 别      显 效         有  效         无  效            合  计

治疗组       76            10              0                 86

  对照组                     14             16                 30

经统计学处理:P值<0.01,具有统计学意义。

 

3、  讨 论

3.1全部病例治疗均完成1—10疗程或更长时间。（1个疗程3个月）。最短治疗时间90天，最长治疗时间1080天。有的患儿仍在住院治疗。经过本文统计可以看出疗效与疾病病种、疗程与年龄均有密切关系。中枢性协调障碍患儿51例，其中有95%的患儿经过1—2个疗程的治疗达到正常化，5%为脑瘫患儿，年龄越小疗效越好，疗程越长效果越好，平均治疗达3—4个疗程。

3.2围产期高危儿脑损伤可因不同的高危因素、损伤的轻重而决定所导致发育障碍的轻重，可表现出不同程度、多种类型的脑性瘫痪。除运动障碍、姿势异常外，还会并发癫痫、智力低下、感知觉障碍、语言障碍、社交、情绪、睡眠障碍等。

3.3医院干预治疗组与家庭干预组有显著差异，发育商提高的月份可相差30—50%以上，这一点符合“机体与环境相互作用的理论”。由此可见，对于脑损伤的高危儿在早期一定要给予规范化的干预治疗，家庭干预也重要，但要以医院正规治疗为主，家庭配合治疗为辅，才能在短期内使患儿达到正常化。

3.4高危儿脑损伤的干预治疗关键在一个“早”字，早期干预的另一个科学依据是大脑发育的代偿性理论。随着时间的推移，儿童脑的发育，脑损伤可以代偿。儿童中枢神经损伤康复是基于医学的“脑可塑性理论”[4]虽然部分脑细胞受到损伤，但脑的某些区域甚至生后还能再生新的神经母细胞，晚期神经元移行在大脑皮层一直持续到生后5个月，在小脑皮层持续到12个月[1]]。这是婴幼儿神经系统代偿的最佳时期，所以，在治疗上不能错过这个最佳“早期”。

参考资料：

[1]、李德炎.张兰亭.尹彪中.李如求主编《小儿脑性瘫痪治疗与康复工程》

[2]、李树春主编《小儿脑性瘫痪》

[3]、王贞.文香淑.李永库.脑性瘫痪儿智能结构与高危因素的关系[J]中华儿科杂志,2003,41:47—48

[4]、李葆明.脑结构与功能的可塑性[J] 中国当代儿科杂志，2002，2（增刊）25

[5] Nelson KB， Cerether JK.Cuuses of Cerebral palsy Current Opinion Iupediatrics,1999,11:487—491