肾积水的前世今生

                                肾积水是怎么回事？

                             ------关于它的九问十答  

       照了个B超，发现肾积水了！一霎时就觉得天不蓝了、饭不香了，走路腰都开始困了……莫怕！先了解下肾积水是咋回事。

     肾积水是尿流通道的梗阻、即“路不畅通”所致。从刚开始收集尿液的肾盏，直到排出尿液的尿道外口，尿路这条“路”的任何一个部位发生梗阻（或窄，或堵，或动力不足），尿液无“路”可走，就会发生肾积水。梗阻原因多种多样，可以是先天的或后天获得的，可以是良性的，也可能是恶性疾病引起的，可能是急性的或慢性的，但都表现为肾脏尿液收集系统的扩张，储水量增加。肾积水是疾病的后果而非原因，比肾积水本身更为重要的是明确积水的病因，针对病因进行治疗，才能取得理想的疗效。肾积水可引起局部症状、继发感染及结石和肾功能的损害等。因肾盂输尿管连接部（UPJ） 或膀胱输尿管连接部（UVJ）梗阻所致的肾积水通常要进行局部修复重建手术，而肿瘤压迫或堵塞、尿路结石堵塞、前列腺增生等引起的肾积水，更多的是要针对这些原发病进行治疗。下面，就和大家聊一聊关于上尿路梗阻（除结石外）引起的良性肾积水的有关问题。

一、肾积水积的是水吗？要把水抽干净吗？

       不是普通的水，而是肾脏产生的尿液。肾脏通过滤过血液源源不断产生尿液，将体内多余水分及代谢废物分离出来，通过肾盏、肾盂及输尿管的运送储存于膀胱，达到一定的容量后“开闸放水”，排出体外。只要肾脏有功能，就会产生尿液，正常的尿路就像一条小溪一般，不断有尿液通过，而梗阻就像小溪里堵塞的石头，久而久之上游就会形成堰塞湖。因此，积水宜疏不宜抽，抽了还会涨。长期不疏通导致压力增加，会使肾脏分泌受阻，肾功能损害。在一些情况下，当肾脏因长期梗阻而形成重度积水、功能受损严重时，评估是否保留肾脏，可做肾造瘘，如仍有较多尿液产生便可手术疏通、保肾治疗，如只有少量尿液，那就没必要保留，切除肾脏。另外，积水可能继发感染或结石，会使病情更加复杂。

二、肾积水都必须手术治疗吗？

        不是所有的肾积水都要做手术，要根据情况决定。药物治不了肾积水。保守治疗即等待观察，对于无症状积水、没有患肾功能损害的、没有继发感染或结石的患者可以进行，特别适合于儿童的无症状肾积水，因为梗阻可能会随着儿童生长而缓解。肾盂输尿管连接部狭窄所致的老年人的无症状肾积水在排除肿瘤及肾功能尚可时，等待观察也是一个很好的选择。但如果梗阻导致反复发生腰部疼痛、恶心和呕吐，反复的尿路感染、肾盂肾炎、同侧尿石症及肾功能的损害等，则应进行重建手术干预，恢复尿路的通畅。重建手术可选择传统开放手术、腹腔镜或者机器人手术。

三、开放、腹腔镜或者机器人，手术方式怎么选？

      三种方式各有利弊。开放手术目前仍然是肾积水的标准手术方式，其优势在于病变部位的良好暴露、解剖结构的相对清晰、能够根据需要方便地裁剪组织并能进行不漏尿的吻合，不利的方面包括较大的手术切口和与之相关的术后疼痛及恢复问题。腹腔镜手术的范围与开放手术相同，其优势在于较小的切口、更精细的操作、较少的术后疼痛、更快的恢复和更好的外观，其主要的不利因素是对体内裁剪、缝合及打结的技术水平要求高，高难度限制了其广泛应用和手术成功率，但具有丰富腹腔镜手术经验的医生可顺利完成。而机器人手术系统的引入帮助医生克服了许多普通腹腔镜手术所带来的挑战，其优势包括3-D放大成像、模仿腕关节活动的高自由度的增强关节、震颤抑制和动作缩放，这使得体内操作难度大大降低，并且更加有效、精确，机器人手术快速成为医生和患者更偏爱的手术方式，而未来单孔机器人系统的引入将会更加促进这一趋势，但其经济成本较高，目前只有部分大型医学中心可以开展。另外，可以通过尿路自然腔道做内镜下手术，由尿道及输尿管逆行而上，虽然没有伤口，但成功率低，可以作为上述手术治疗失败后的备选方案。

四、肾积水的重建手术复杂吗？  

       不可一概而论。肾积水的原因众多、病变程度各异，无疑需要进行个体化的治疗。肾积水重建手术属于体内的整形手术，而非破坏性手术，要根据患者输尿管梗阻的部位、原因、长度及程度，还有局部条件等因素选择具体的手术方式，手术有大有小，千人千面。破坏一个旧世界容易，但创造一个新世界不易，整形重建手术亦然。尽管肾积水重建手术不是最复杂的，但对术者的判断及精细操作的能力要求较高。  

五、肾积水的手术难度大吗？

       输尿管管径平均仅为5～7mm，要在这方寸之地进行精细的裁剪、吻合等操作，特别是在腹腔镜下进行时，难度可想而知。因此，重建手术客观上具有一定的失败可能性，这是不可否认的。对于成熟的泌尿外科医生而言，首次手术，如果没有既往感染、尿外渗等因素存在，通常难度不大，但如合并上述因素或系二次甚至多次手术，因局部组织界限消失、粘连，可能成为高难度手术，成功率也会显著降低。

 

六、肾积水进行手术后会消失吗？  

       上尿路良性梗阻所引起的肾积水通常都是慢性过程，腔内高压所致的肾盂、肾盏扩张就像过度牵拉的弹簧，即使手术解除压力，松开弹簧，也不能恢复原状。重建手术的主要目的不是消除积水，而在于解除梗阻使尿流通畅、症状缓解、降低肾盂内压力并保护肾脏。另外，肾盂内压力对于尿液向膀胱的输送是必须的，因此肾积水的程度在手术后可能会减轻，但不会消失，相应的肾功能损害也不能恢复或不能完全恢复。  

七、输尿管支架管可以长期放置吗？  

        在上尿路重建手术后常规短期留置输尿管支架管，这种管子因其形状又得名猪尾巴管、双J管，是留置在输尿管腔内发挥引流作用的中空管道，引流作用结束后也就完成使命，需要限期拔出。除非是难以实施修复手术或预后较差的患者，输尿管支架管仅做短期使用。留置输尿管支架管绝不是肾积水的常规治疗措施，特殊情况下被迫需要长期留置的患者，也要定期更换支架管。长期留置支架管会导致输尿管的慢性炎症，使其增粗、僵硬并失去弹性，支架管表面还会附着钙盐、形成结石，使支架管难以拔除，此外，支架管所致的肾脏慢性炎症会使其功能逐步减退。  

八、术后留置输尿管支架管期间的注意事项有哪些？  

        输尿管支架管对人体来说是异物，其正常位置上端位于肾盂，下端位于膀胱，这样会使膀胱输尿管之间生理性的抗反流机制失效。因此，留置支架管可能会导致腰痛、血尿、尿频、尿急或尿痛等不适，甚至引起上尿路急性感染，这是由于尿液反流或支架管刺激机体所致的常见反应，严重者可能由于上述原因而被迫提前拔除支架管。因此，留置期间应保持一定的饮水量，同时避免剧烈活动、憋尿和用力排尿。还有，最重要的是，不要忘记遵医嘱按期拔除支架管。  

九、留置支架管期间需要应用抗生素吗？  

        很多患者会因留置支架管期间的症状和不适进行尿常规检查，发现尿液中白细胞、红细胞等明显升高，据此认为存在泌尿系感染而应用抗生素治疗，这是不合理的，支架管对尿路的刺激本身就可以引起上述改变。通常应先按照前述注意事项进行调整，如果症状持续甚至加重，或出现发热等感染表现，就需要进行尿培养，同时应用敏感抗生素进行治疗。  

写在最后

        由于肾盂、输尿管的解剖特性，上尿路重建手术必须精细、精确、精益求精。术前病变部位和原因的精准评估，术中组织血供保留好、吻合张力低、缝合疏密有度，以及术后细致的护理均是提高手术成功率的关键，哪一步都不能小觑。虽然二次手术不能完全避免，但我们应力争做好各个环节，最大限度的提高一期手术的成功率。从这点出发，上尿路重建手术，特别是腹腔镜手术更应该在大型泌尿医学中心开展，或者至少应由具有丰富腹腔镜手术经验的医生施行。

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