良性阵发性位置性眩晕综述

       良性阵发性位置性眩晕是一种常见的眩晕症。1921年Barany提出：由于各种原因耳石脱落进入半规管，当头位变化时引起的耳石颗粒及内淋巴液流向位于半规管前部的嵴帽，刺激半规管的毛细胞引发短暂的水平眼震，并伴随眩晕、呕吐等症状。

       Dix、Hallpike总结bppv一系列特点，根据其特点：1、自限性（未经治疗常于数天-数月后渐愈）故称之为“良性”；2、与体位变化有关，在1952年提出了“良性阵发性位置性眩晕(BPPV)”这个医学术语。1992年，Epley]创建了相应的治疗方法，即在临床上被广泛采用的Epley疗法。

       以往对BPPV认识不足，多数患者被笼统地冠以“眩晕”的诊断，未能得到有针对性的治疗。研究提示：BPPV是外周前庭病变中发病率最高的疾病，周围性眩晕的患者中有约20％是BPPV。

流行病学

       国内有研究表明：在神经科和耳科联合门诊中，前庭周围性疾病引起的眩晕占64.7%，其中BPPV占36.5%。

       2007，von Brevrn做了一项人群调查研究，颠覆了既往对BPPV的认识。他们证实BPPV在人群中相当普遍，中年开始发病，随着年龄的增长发病人数增加。他们的研究表明：高血压、偏头痛和高脂血症是BPPV的独立好发因素。女性发病人数大约是男性的2倍。代谢性疾病，如：维生素D缺乏症、Ⅰ型糖尿病、痛风、骨质疏松等均是好发因素，老年也是影响因素。骨质疏松由于钙代谢异常，可能导致耳石成分异常，使得耳石易于自椭圆囊斑脱落。糖尿病、老年、插管可能导致小血管病变，影响外周前庭功能。

病因学

       大部分BPPV是原发性的，约25%的继发于头部创伤、迷路炎或前庭动脉前支分布区域的缺血。双侧BPPV多见于外伤后的患者。

       目前，对BPPV的发病机理还没有统一的认识，两种假说，分别是壶腹嵴帽结石假说（Schuknecht于1969年提出）和半规管结石假说（Hall等于1979年提出）。两种假说的基础都是耳石学说，即椭圆囊内的耳石由于各种原脱落，滑入半规管，并聚集成团，当头位改变时影响半规管毛细胞对角加速度的感知。壶腹嵴帽结石假说认为，脱落的耳石碎片附着在半规管的壶腹嵴帽处，当头部空间位置发生变化时，影响壶腹嵴毛细胞对角加速度和重力的正常感知，引起眩晕与眼震。而半规管结石假说则认为，耳石颗粒并非粘在壶腹嵴帽，而是悬浮在半规管的内淋巴中。当头位变动时，耳石颗粒跟随内淋巴移动，并在狭窄处阻塞了内淋巴的正常流动，导致前庭器官对运动感知的错误。两种假说都各有侧重点，但都认同有耳石脱落。以上两种学说均是刺激学说。即脱落的耳石妨碍单侧外周前庭对角加速度刺激信号的感受，两侧前庭外周器官输入信号不平衡，引起眩晕。

       Gacek则提出另外一种观点。他究了正常人和5例BPPV患者的颞骨连续切片，发现前者后半规管也存在脱落的耳石，更有甚者有些BPPV患者的后半规管不存在脱落的耳石。Gacek的发现主要有：1、所有BPPV病例中均发现，上半规管分支神经元细胞缺损达50%；2、5例BPPV患者中的有3例下支的50%神经元缺失，剩下2例神经元缺失约30%，含有异常的球囊神经节细胞。提示BPPV发病机制中应该包含半规管中的耳石器的抑制机制缺乏。因此考虑耳石脱落是正常的老化现象。而BPPV的根本原因是位置感受器退行性变，或代谢方面的改变，导致抑制功能缺失，致使双侧传入信号不对称引发眩晕。

诊断与分型

       2007年中华医学会制定的BPPV诊断标准：1、眩晕与头位变化有关的发作性眩晕，一般持续1分钟左右；2、无耳鸣、听力损失等耳蜗受损症状；3、没有神经系统阳性体征；4、Dix-Hallpike等变位检查，可诱导眩晕发作及向地性眼震。

       根据病变发生的部位，分为三型：后半规管BPPV（PC-BPPV）、水平半规管BPPV、前半规管BPPV（AC-BPPV）。理论上说，三个半规管皆有可能发生病变。但临床上，后半规管BPPV（PC-BPPV）最为常见，其次是水平半规管BPPV。前半规管BPPV（AC-BPPV）较罕见。

       区别各型BPPV，主要根据眼震方向。PC-BPPV的眼震特点是：①旋转和垂直性眼震，发生在向患侧卧倒时；②到达诱发位置几秒后开始出现眼震、眩晕，眼震强度快速增强后减弱，持续5-20秒；③患者由卧位回归坐位后，出现强度稍低、方向相反的眼震；④眼震和眩晕有疲劳性。

       水平半规管BPPV，以往曾被误以为是中枢性位置性眩晕。可分为水平半规管管结石病（HCan-BPPV）和水平半规管嵴帽结石病（HCup-BPPV）。HCan-BPPV眩晕的特点是：卧位头向一侧转动时诱发眩晕，直立位及坐起或躺下引起的症状轻微。病因可能是脱落的耳石飘浮在半规管内，当头位变动时，犹如活塞影响内淋巴液在半规管内流动，引起眩晕。HCup-BPPV也是在仰卧侧头时发生背地性眩晕，但特点是只要保持侧头位，眩晕就会持续存在。可能的病理是：脱落的耳石粘附在嵴帽上，干扰了嵴帽对重力的感受。通过眼震方向和持续时间可区分出各型。

       AC-BPPV的眼震方向总是垂直向下并有旋转成份，旋转成份总是朝向病变侧。眼震有潜伏期，持续时间小于1分钟。

       多数BPPV为自限性。但亦有长期迁延不愈的病例。有人将病程超过3个月未愈的患者称为“顽固性BPPV”(Intractable BPPV)。Horii A等人的研究发现顽固性BPPV 的发病率约占总发病人数的3．6％。顽固性BPPV患者多数伴有各种基础疾病，有如下显著的临床特点：1、眩晕发作频繁、临床症状重；2、发病无明显诱因，如头位变化或体位变化等；3、单次手法复位难以见效，多次手法复位后仍有浮沉不稳感，总体疗效不理想。

治疗学

       BPPV 因为有良性、自限性的特点，一般可在6-12个月内自发缓解，且药物治疗效果差。因为传统的抗眩晕药物不是病因治疗，仅通过抑制前庭神经，减轻恶心呕吐等伴发的症状。有些人建议对BPPV的患者进行观察。但2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发表的关于BPPV诊治临床应用指南认为，年长患者、持续存在平衡功能障碍且有因眩晕致摔跤高风险的患者不适合观察疗法，并且将Epley法复位治疗作为PSC-BPPV的推荐治疗方式。因耳石学说被广泛接受，近些年来复位法倍受关注，得以推广。其治疗原理是：用外力快速移动患者的头部，引导脱落的耳石回到原来的位置，以达到治疗BPPV的目的。

       复位可分手法复位和机械（治疗椅）复位在。手法复位由治疗师手动操作，机械复位（治疗椅）依靠器械的辅助完成。

       手法复位中,后半规管BPPV和水平半规管BPPV 的复位方法是不同的。后半规管BPPV 复位法相对复杂一些,通常采用的手法有Epley 法，还有Semont 法。Epley法步骤如下：第一，需使患者头位在治疗师的手法引导下处于Hallpike-Dix体位的患耳侧，并保持1-2分钟；第二，中度头后伸位随后缓慢向健侧旋转并保持；最后，患者旋转成健侧卧位，头向下45°。Semont管石解脱法就是手法引导患者头部在后半规管平面上进行180°的转动，将耳石颗粒倒入椭圆囊内达到治疗的目的。水平半规管BPPV的复位法相对简单。治疗时采用卧位，让水平半规管平面垂直于地面，沿着身体的纵轴顺序移动头部，每次转动90°，在每一位置等待至眩晕停止后再转动90°，直至360°，引导游离的耳石顺序移动到椭圆囊。该复位方法被形象的比喻为滚转法。复位治疗是目前公认的、有效的治疗方法。Wietske Richard等的治疗经验显示：手法复位的治愈率超过90% 。手法复位：优点是无需特殊医疗器械（工具）、简便、易行、费用低。缺点：1、要求操作者熟练，手法正确；2、需要患者配合。多种因素会导致患者不能配合手法复位。如，Dix-Hallpike变位试验会诱发眩晕，因此患者抵触治疗，或治疗达不到强度；部分患者因中风、各种运动失能、颈椎及背部疾病或肥胖等原因，无法配合治疗。因此疗效不确定。

       机械（治疗椅）复位：患者坐于特制的复位椅上，固定。复位椅可以沿三个维度（垂直轴、矢状轴、冠状轴）360°任意旋转。复位时根据患者的病情，计算机设定程序，达到治疗体位并保持一定时间，确保耳石沉降到位。复位时患者佩带红外眼震视图仪，可以清晰地记录体位改变时眼震情况，观察患者的反应。既可以诊断，又可以治疗。具有操作精准、可重复、安全等特点。同时有明确的评价指标。

       顽固性BPPV的发病机制可能与缺乏运动、微循环不畅导致内耳缺血等原因有关，也可能与耳科手术、头颅外伤或精神-心理因素有关。治疗上宜采用综合治疗：手法复位、体位训练、改善内耳微循环。多种康复手段，促进康复。王英歌等对16例顽固性BPPV患者施行了综合治疗的方案，包括手法复位、药物治疗及体位训练，取得了较为满意的结果。由于机械（复位治疗椅）复位尚处于应用初期，尚未见对顽固性BPPV患者疗效的报告。对于顽固性BPPV患者，还可以采取外科手段，如单孔神经切断术、经乳突后半规管填塞术或CO2激光半规管填塞术。理论上，半规管填塞术是一理想手术，但技术难度大，并发症多，费用高, 且手术存在一定风险，可能影响听力。

结论


       眩晕涉及耳鼻喉、眼科、神经内科、神经外科、骨科、精神科、心理科等诸多学科，患者常辗转于多个科室，难以得到恰当的诊治。而BPPV是一种发病率非常高的前庭外周性眩晕，通过变位实验等简单方法即可诊断。未得到恰当治疗的患者，症状可持续数月，甚至更长。而经及时治疗，效果理想。因此正确、全面认识BPPV有重要的临床意义。